Kapitel 6

Diagnosestellung bei Erkrankungen des ISG: Demonstration der ISG-Injektion

Der aktuelle Standard besteht darin, dass eine IS-Gelenkinjektion unter Durchleuchtung durchgeführt werden sollte, die Nadelplatzierung durch Kontrastmittel bestätigt wird und nicht mehr als 2 Milliliter Lösung injiziert werden, gleichgültig, ob es sich um eine diagnostische und/oder therapeutische Injektion handelt.

Die erwünschte prozentuale Schmerzreduktion nach einer diagnostischen, unter Durchleuchtung durchgeführten IS-Gelenkinjektion liegt innerhalb von 15 bis 30 Minuten bei mindestens 75 % im Vergleich zum Zustand vor dem Verfahren und wird mittels visueller Analogskala ermittelt. 

Die Provokationstests oder einfache funktionale Tätigkeiten wie Sitzen, Stehen und Gehen können üblicherweise zur Bestimmung der Schmerzreduktion herangezogen werden. Des Weiteren führen Patienten bis zu 24 Stunden lang ein Schmerztagebuch, in dem die Schmerzintensität alle zwei Stunden notiert wird.

Nach einer therapeutischen IS-Gelenkinjektion ist üblicherweise ein Programm zur Stärkung und Stabilisierung des Beckens der nächste Schritt im Behandlungsplan.  Dieses Programm nimmt üblicherweise sechs bis acht Wochen in Anspruch.

Sprechen Patienten nicht auf die therapeutischen IS-Gelenkinjektion in Kombination mit der Physiotherapie an, wäre der nächste Schritt im Behandlungsplan, eine minimalinvasive IS-Gelenkfusion in Betracht zu ziehen.


Das iFuse Implant System wird für die IS-Gelenkfusion bei Erkrankungen wie IS-Gelenksprengungen und degenerativer Sakroiliitis eingesetzt.

Dr. Patel ist ein bezahlter Berater für SI-BONE Inc.

„Dr. Amish Patel wird die empfohlene Technik zur IS-Gelenkinjektion erörtern und demonstrieren.

Der aktuelle Goldstandard besteht üblicherweise darin, dass eine IS-Gelenkinjektion unter Durchleuchtung durchgeführt werden sollte, die Nadelplatzierung durch Kontrastmittel bestätigt wird und nicht mehr als 2 Milliliter Lösung injiziert werden, gleichgültig, ob es sich um eine diagnostische und/oder therapeutische Injektion handelt.

Die erwünschte prozentuale Schmerzreduktion nach einer diagnostischen, unter Durchleuchtung durchgeführten IS-Gelenkinjektion beträgt innerhalb von 15 bis 30 Minuten nach dem Verfahren mindestens 75 % im Vergleich zum Zustand vor dem Verfahren und wird mittels visueller Analogskala ermittelt.  

Wir verwenden Provokationstests oder einfache funktionale Tätigkeiten wie Sitzen, Stehen und Gehen zur Bestimmung der Schmerzreduktion.

Des Weiteren führen Patienten bis zu 24 Stunden lang ein Schmerztagebuch, in dem die Schmerzintensität alle zwei Stunden notiert wird.

Während der intraartikularen IS-Gelenkinjektion wird ein C-Bogen verwendet, um den inferioren Abschnitt des IS-Gelenks zu bestimmen, während sich der Patient in Bauchlage befindet. 

Einige Ärzte platzieren auf Höhe des Darmbeinkamms ein Kissen unter dem Abdomen.  

 „Üblicherweise möchten wir also zum Anfang der IS-Gelenkinjektion ein tatsächlich laterales Bild erhalten, das sieht so aus. Hier liegen anteriores und posteriores IS-Gelenk übereinander, okay, das sehen wir auf diesem Bild. Daraufhin werde ich den C-Bogen in meine Richtung drehen, und jetzt fällt uns auf, dass das IS-Gelenk sich auftrennt. Und das sehen wir jetzt, wir haben jetzt im Prinzip das posteriore Gelenk, direkt hier, und das anteriore Gelenk, hier, vollständig getrennt. Okay. Und wir wissen, dass das posteriore Gelenk, das mediale, direkt hier liegt, das ist unser Zugang. Hier möchten wir also die Haut markieren und betäuben.“ 

Der sterilisierte Bereich wird mit 1-prozentigem Lidocain betäubt.

 „Hierbei möchten wir kein Betäubungsmittel in den Muskel einbringen, da wir keine Muskelanästhesie möchten, die zu falsch positiven Ergebnissen führen kann. Wir möchten also nur eine oberflächliche Betäubung.“

Eine 3,5-Zoll-Stylette-Spinalnadel, 22 Gauge, wird daraufhin unter regelmäßiger Durchleuchtung in Richtung des Ziels vorgeschoben.  

 „Im nächsten Schritt positionieren wir die Nadel über dem zu betäubenden Bereich, und in der Bildgebung sollte zu sehen sein, dass sie sich über dem IS-Gelenk befindet. So muss das also aussehen. Die Nadel sollte üblicherweise am medialen Aspekt der Gelenklinie beginnen, das sehen wir in diesem Bild.“

 „Wir stechen nun durch die Haut, und die Nadel liegt immer noch entlang der Gelenklinie, das ist perfekt.“

Dr. Patel schiebt die 3,5-Zoll-Stylette-Spinalnadel, 22 Gauge, vor, und die Spitze „rutscht im Gelenk“, nachdem sie in die Gelenkkapsel eingedrungen ist. Ein charakteristisches „Platzen“ ist beim Eindringen in das Gelenk spürbar.

 „An diesem Punkt sehen wir uns die Nadel hier an, ich dringe nur in die Kapsel ein und möchte sie nicht durchdringen. Ich habe also die Nadel bis an den Knochen und daraufhin in das Gelenk geführt, und jetzt werden wir etwas Kontrastmittel injizieren.“ 

Ist die Nadel korrekt im inferioren Abschnitt des Gelenks positioniert, werden 0,25 Milliliter Kontrastmittel injiziert.

 „Hier können wir jetzt sehen, wie das Kontrastmittel hier nach oben in das Gelenk fließt. Und man kann hier sehen, wie es in die Kapsel fließt. Jetzt möchte ich versuchen, ob ich hier etwas…tiefer gehen kann.“

 „Auf diesem Bild sieht man also, wie das Kontrastmittel den posterioren Teil des Gelenks, hier, im Grunde genommen auffüllt. Okay. Und das hier ist der anteriore Teil des Gelenks.“

 „Und in der lateralen Ansicht können Sie hier das Kontrastmittel in den Gelenkspalt fließen sehen. Okay. An diesem Punkt möchte ich kein weiteres Kontrastmittel injizieren, jetzt kann ich direkt das Betäubungsmittel in das Gelenk injizieren. Wir werden etwa 1,7 Milliliter Anästhetikum verwenden.“

Bei diagnostischen Injektionen wie dieser können bis zu 2 Milliliter eines Lokalanästhetikums injiziert werden. Bei therapeutischen Injektionen würde man 0,75 Milliliter eines Steroids und 1,25 Milliliter 0,5-prozentiges Bupivacain verwenden. 

 „Okay, und wir sind hier fertig. Nadel raus auf drei: Eins, zwei, drei. Und fertig. Okay“

 „Ich möchte nun noch auf einige Unterschiede zwischen der diagnostischen Injektion, die zuvor gezeigt wurde, und diesem Patienten hinweisen.  Ihnen ist beim ersten Patienten aufgefallen, dass das Kontrastmittel nur durch den posterioren Teil des IS-Gelenks geflossen ist, und bei dieser diagnostischen Injektion, die wir eben durchgeführt haben, haben wir das Kontrastmittel sowohl durch das posteriore als auch anteriore IS-Gelenk fließen sehen.  

Hier ist ein Bild der Nadel im distalen Drittel des IS-Gelenks im posterioren Aspekt des Gelenks, wie bereits erörtert, dieser befindet sich größtenteils entlang des medialen Aspekts; diese Linie hier, dieser Gelenkspalt ist der ventrale Aspekt.  

Auf dem nächsten Bild können Sie sehen, dass sich das Kontrastmittel bei der Extravasation tatsächlich nach oben bewegt, entlang der posterioren und anterioren Konturen des IS-Gelenks.  

Weiter zum nächsten Bild, das hier ist die laterale Ansicht.  Hier können Sie sehen, dass das Medikament mehr oder weniger sowohl in das posteriore als auch das anteriore IS-Gelenk extravasiert.  Sie können in dieser Ansicht ebenfalls sehen, dass das Medikament nicht aus dem Gelenk austritt.  Das sagt mir, wenn ich dieses Betäubungsmittel injiziere, besteht keine Gefahr einer falsch positiven Diagnose, und kein Risiko, die L-5-Nervenwurzel, die S-1-Nervenwurzel oder das Lenden-Kreuz-Geflecht zu betäuben.

Und das hier ist die oblique Ansicht, in der Sie wiederum sehen können, dass das Medikament sich gut entlang des anterioren IS-Gelenks und des posterioren IS-Gelenks bewegt; wie sie sehen, bleibt es innerhalb der Kapsel und es tritt nichts aus.“  

 „Hierbei muss darauf hingewiesen werden, dass man bei einer diagnostischen IS-Gelenkinjektion nicht immer Kontrast durch den posterioren und anterioren IS-Gelenkspalt fließen sehen wird.  Aber es ist sehr wichtig, dass man zumindest Medikamente oder Kontrast in den posterioren IS-Gelenkspalt fließen sieht.“

Eine therapeutische IS-Gelenkinjektion kann definitiv Langzeitergebnisse in Sachen Schmerzlinderung erzielen.  Üblicherweise erwarten wir nach der ersten therapeutischen IS-Gelenkinjektion eine 40- bis 50-prozentige Schmerzreduktion innerhalb von zwei Wochen. 

Wie im Paper von Zelle beschrieben, lindert die Injektion von Corticosteroiden den Schmerz über mehrere Monate hinweg.

Die entzündungshemmende Wirkung ist allerdings nicht permanent, und mit den Injektionen lässt sich kein inkompetentes Gelenk stabilisieren.

Nach einer therapeutischen IS-Gelenkinjektion ist üblicherweise ein Programm zur Stärkung und Stabilisierung des Beckens der nächste Schritt im Behandlungsplan.  Dieses Programm nimmt üblicherweise sechs bis acht Wochen in Anspruch.

Sprechen Patienten nicht auf die therapeutischen IS-Gelenkinjektion in Kombination mit der Physiotherapie an, wäre der nächste Schritt im Behandlungsplan, eine minimalinvasive IS-Gelenkfusion in Betracht zu ziehen.“