Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Iliosakralgelenks

Dr. Bengt Sturesson

Dr. Bengt Sturesson, Experte für Bewegungen des Iliosakralgelenks, spricht während einer SI-BONE Veranstaltung im Rahmen der NASS-Konferenz 2011 über Diagnose und Behandlung des Iliosakralgelenks.

Dr. Sturessons Präsentation umfasst:

  • Grundsätzliches zur Bewegung des Iliosakralgelenks
  • Biomechanik des Iliosakralgelenks
  • Diagnostische Tests (P4-Test/Östgaard-Test, Long-Ligament-Test, aktives Lasègue-Zeichen)

Offenlegungen – Dr. Sturesson führt klinische Forschung für SI-BONE Inc durch.

Das iFuse Implant System® wird für die IS-Gelenkfusion bei Erkrankungen wie IS-Gelenksprengungen und bei degenerativer Sakroiliitis eingesetzt. Wie bei allen chirurgischen Verfahren und dauerhaften Implantaten gibt es auch in Zusammenhang mit der Implantation und Anwendung des iFuse Implantats Risiken und Erwägungen.  Eine vollständige Erläuterung der Kontraindikationen, Warnungen, Vorsichtsmaßnahmen und Risiken können Sie der iFuse Gebrauchsanweisung entnehmen.

„Ich möchte mich ganz herzlich für die Gelegenheit bedanken, hier vor Ihnen sprechen zu dürfen.  Ich bin der Meinung, dass wir mittlerweile ausreichend Hinweise haben, um Iliosakralschmerzen gesondert von den gewöhnlichen Kreuzschmerzen zu betrachten.  Daran glaube ich fest.  Als ich mit meiner Forschung zum Iliosakralgelenk begann, sah die Lage folgendermaßen aus:  Das IS-Gelenk war gewissermaßen ein weißer Fleck auf der Landkarte.  Und was wir darüber wussten war sehr, sehr wenig.  Doch heute stehen uns spezifische, evidenzbasierte Tests zu Verfügung und die Behandlung kann aufgrund von wissensbasierten Technologien erfolgen, die wiederum auf wissenschaftlich fundierten Theorien beruhen.

Mein Name ist Bengt Sturesson und ich bin im Krankenhaus von Ängelholm tätig; das liegt im Süden von Schweden.  Meine Forschungsarbeit habe ich damals im Malmö-Krankenhaus begonnen. Das liegt sogar noch weiter südlich und zwar ganz in der Nähe der Universität Lund in der gleichnamigen Stadt. Glücklicherweise habe ich in der Universität Lund zwei wunderbare Kollegen, die bereits dort arbeiteten, als ich im Malmö-Krankenhaus anfing.  Tatsächlich sind es von der Universität zum Krankenhaus nur 23 Meter, und trotzdem findet Zusammenarbeit – damals wie heute – äußerst selten statt.  Zusätzlich arbeite ich mit Joran Selevic zusammen, dem Erfinder der RSA, der Radiostereometrieanalyse, und das war von besonderer Bedeutung für mich.  Mit der Radiostereometrie kann man kleinste Bewegungen mit einer Genauigkeit von etwa 0,2 mm und 0,2 Grad messen.  

Unsere erste Frage lautete: gibt es überhaupt Bewegung im Iliosakralgelenk? Dazu gab es nämlich in den 80er Jahren unterschiedliche Meinungen.  Manche Fachleute meinten, es gäbe da gar keine Bewegung. Andere waren sogar der Ansicht, dass das Gelenk gar nicht existiere.  Doch dann kam alles wie bei Galileo, der vor dem Papst stand, der behauptete die Erde stehe still. Und Galileo sagte: „Das stimmt nicht, sie bewegt sich“.  Und genauso ging es uns mit dem Iliosakralgelenk.  Das Gelenk bewegt sich.  Im Jahr 1985 begann ich meine Arbeit in der Universitätsklinik Malmö und mir wurde die Frage gestellt: „Woran wollen Sie forschen?“  Und ich antwortete: „Am Iliosakralgelenk“ und alle schüttelten den Kopf.  Sie konnten mich nicht verstehen.  Doch mich interessierte das eben.  Mich interessierte, was im Bereich unter L5 passierte.  Ich begann mich also einzulesen.  Es war zwar nicht einfach, aber ich fand Anhaltspunkte in der Literatur. Und ich hatte meine Patienten.  

Mein Kollegen freuten sich,  denn sie konnten alle Patienten mit Schmerzen unterhalb von L5 an mich überweisen.  So untersuchte ich eine ganze Reihe von Patienten, meistens Frauen, und versuchte verschiedene Ansätze.  Doch zunächst mal brauchte ich eine richtige Diagnose.  Ohne richtige Diagnose, gibt es auch keine richtige Behandlung.  Ich fand viele Zuverlässigkeitsstudien, in denen es um Bewegung, Bewegungstests, Positionstests usw. ging.  Heute wissen wir, dass die manuelle Methode sehr unzuverlässig ist und wenden sie nicht mehr an.  

Bleiben wir beim Thema Bewegung, denn darum geht es schließlich. Die Radiostereometrieanalyse, RSA, sieht wie folgt aus.  Zunächst braucht man Doppelaufnahmen, dann definiert man das Kreuzbein als festes Segment, um zu erkennen, wie sich die Darmbeine in Bezug auf das Kreuzbein bewegen.  Hier sieht man den Aufbau.  Man hat zwei Fokusse, den Patienten und zwei Filme.  Dann muss ___________ sowohl in den Patienten als auch in den Kalibrierkäfig eingebracht werden, und mithilfe von höherer Mathematik werden die 2D-Filme in ein 3D-System übertragen.  Man benötigt also einen Techniker und einen Arzt, um aus dem Protokoll ein __________ zu machen.  Um ehrlich zu sein, verstehe ich die mathematischen Berechnungen nicht ganz, und das müssen die meisten orthopädischen Chirurgen auch gar nicht. Es reicht ja, wenn der Erfinder sie versteht. Aber es ist ein ausgezeichnetes Verfahren und wurde schon hunderte Male in Artikeln in Europa verwendet.

Womit wir also begannen, war die Untersuchung der Bewegungen. Zu dieser Zeit war der stehende Hüftflexionstest nach Kirkaldy-Willis von großer Bedeutung.  Zusätzlich versuchte ich die Patienten zu untersuchen.  Doch damit ließen sich keine verwertbaren  Ergebnisse erzielen.  Wir führten den Test also mit maximaler Hüftflexion auf dem linken und dem rechten Bein durch.  Gleichzeitig erstellten wir eine Zuverlässigkeitsstudie, mit deren Ergebnissen wir alles andere als glücklich waren, da die Zuverlässigkeit bei dem stehenden Hüftflexionstest extrem schlecht war.  Und so sahen dann auch unsere Ergebnisse aus.  Mithilfe dieses Tests konnten wir so gut wie gar keine Bewegung feststellen.  Die Bewegung lag ganz in der Nähe der Fehlertoleranz der Methode, weshalb wir die Ergebnisse im Prinzip nicht verwenden konnten.  

Wir beschäftigten uns dann mit der Biomechanik des Iliosakralgelenks. Andry Vleeming sah sich den Form- und Kraftschluss an. Man kann das Iliosakralgelenk im Hinblick auf seine Form betrachten.  Wenn man sich eine rechteckige Form ansieht, hat man gar keine Bewegung.  Das Kreuzbein bleibt, wo es ist.  Das nennt man Formschluss. Die Form des Iliosakralgelenks sieht wie hier abgebildet aus.  Sie ist sehr unregelmäßig.  Es handelt sich um eine äußerst feste Form, wodurch die Bewegung stark eingeschränkt wird.  Dann gibt es da noch den Kraftschluss. Das Kreuzbein wird durch Muskelkraft zwischen den Darmbeinen gehalten, und wird die Kraft noch verstärkt, wird das Kreuzbein noch fester gehalten.  So sieht es in der Realität aus:  es handelt sich um eine Mischung aus Form- und Kraftschluss.  

Mit dem vorhin genannten Test haben wir die Theorie des Form- und Kraftschlusses belegt. Denn wenn man nur auf einem Bein steht, wird die Belastung dieses Beins verdoppelt.  Man muss die Muskelkraft erhöhen, um das Gleichgewicht beizubehalten.  Ansonsten fällt man um.  Das heißt, steht der Patient auf einem Bein, kann gar keine Bewegung nachgewiesen werden.  Ist das doch der Fall, ist das eine Illusion.  Wenn jemand eine Bewegung während des Stehens auf einem Bein wahrnimmt, so ist das eine Illusion.  Man kann allerdings erkennen, wie sich das Becken um die Hüfte dreht, das lässt sich auch provozieren.  Die Muskelkraft drückt das Iliosakralgelenk richtiggehend zusammen.  Unsere erste Erkenntnis war also, dass sich der stehende Hüftflexionstest nicht für eine Bewegungsanalyse eignet.

Natürlich haben wir die Bewegung auch auf viele weitere Arten untersucht. Wir begannen mit einer Gruppe von 25 Patienten in Rückenlage sowie stehend.  Zwischen Rückenlage und stehender Haltung findet im Iliosakralgelenk eine Bewegung von etwa 1,3 Grad statt.  Beim Vergleich von Rückenlage und sitzender Position ergibt sich eine Bewegungszunahme um 25 Prozent, also um bis zu 1,5 Grad.  Es handelt sich natürlich um eine sehr geringe Bewegung. Im Iliosakralgelenk entspricht ein Grad etwa einem Millimeter.  Wird eine Überdehnung provoziert, kann man die Bewegung noch verstärken.  Dann kann sich ein Unterschied von 4 mm zwischen der stehenden Position und Bauchlage mit Überdehnung ergeben.  Die Bauchlage haben wir nicht untersucht, da zu dem Zeitpunkt bereits bewiesen war, dass sich zwischen Bauchlage und stehender Version kein Unterschied ergibt. Es geht hier nur um eine Verringerung der Strahlenexposition für den Patienten.

Wir konnten also nachweisen, dass die Bewegungen zwar gering, aber konstant waren, und ein gleichmäßig verteiltes Muster aufwiesen.  Hier haben wir die Rotationsachse. Können Sie das X auf dem Bild erkennen?  Hier findet eine gleitende Bewegung entlang des Gelenks statt.  Das habe allerdings nicht ich bewiesen.  Das wurde bereits zuvor von Selvik und Egund nachgewiesen.  Positions- und Bewegungstests ergaben also nicht viel, doch Schmerzprovokastionstests sind wirklich zu empfehlen.  So viel wissen wir mittlerweile.  Vor zwei Jahren haben Szadek und ihre Koautoren einen wirklich guten Überblick über Schmerzprovokationstests veröffentlicht.  

Welchen Test verwende ich nun im Krankenhaus im Rahmen meines Testprotokolls?  Mein erster Test in der P4- oder Östgaard-Test.  Er ähnelt dem Thigh-Thrust-Test, ist aber nicht so umfangreich.  Mit der einen Hand wird ein leichter Druck auf das Knie und halten das Becken mit der anderen Hand.  Die Hand wird nicht unter das Becken gelegt.  Für diese Patienten wäre das einfach zu viel, da sie sehr schmerzempfindlich sind. Übt man zu viel Kraft auf, können sie nach der Untersuchung nicht mehr gehen.

Der zweite evidenzbasierte Test ist der Long-Ligament-Test.  Diese Patienten sind unterhalb der Spina iliaca posterior superior äußerst empfindlich.  Als dritten Test verwende ich den Menell-2-Test. In diesem Test lässt sich, wie ich vorhin schon sagte, die größte Bewegung feststellen.  Bevor man das Gelenk in eine N-Position bringt, muss man die Hüftbewegung beachten. Sollte der Patient Hüftprobleme haben, kann man diesen Test nicht anwenden.  Bestehen keine Hüftprobleme, kann man den Test aber einsetzen. Das Kreuzbein wird mit der Hand stabilisiert, andernfalls bewegt sich auch die Lendenwirbelsäule.  Ansonsten ist der Test aber leicht durchzuführen.  

Der letzte Test, den ich verwende, ist das aktive Lasègue-Zeichen, das ebenfalls sehr gut dokumentiert ist.  Patienten mit Schmerzen im Iliosakralgelenk können ihr Bein kaum oder gar nicht heben.  Drückt man dann das Gelenk zusammen, können sie das Bein plötzlich heben.  Es ist ein kleines Wunder.  Der folgende Test wird oft verwendet.  Es ist der Patrick-Test, auch Viererzeichen genannt.  Ich verwende ihn aber nicht, hauptsächlich, weil ich ihn für zu kompliziert halte. Manche meinen jedoch, es sei ein geeigneter ISG-Test. Ich bezweifle das,  aber das ist meine persönliche Meinung.  Gut eignet sich auch der  Gaenslen-Handgriff.  Wir führten auch einige Studien zur reziproken Grätsche durch und stellten fest, dass sich die Bewegungen nach vorne und nach hinten mit dem Gaenslen-Handgriff gut provozieren lassen.  Das ist allerdings etwas kompliziert. Es dauert etwas länger und man benötigt etwas Geduld.  Ich verwende den Test eher selten, aber wenn, dann mit gutem Ergebnis.

Ergeben diese Tests ausreichend Hinweise für eine Behandlung?  Ich denke, jedenfalls genug für eine Physiotherapie.  Dafür reichen diese Tests, da sich nachweisen lässt, dass es sich wahrscheinlich um ein Problem mit dem Iliosakralgelenk handelt.  Es gibt allerdings nicht viele geeignete physiotherapeutische Angebote. Empfohlen wird in der Literatur ein individuell zugeschnittenes Bewegungsprogramm und eine kognitive Verhaltenstherapie.  Das sind die einzigen Maßnahmen, die empfohlen werden, und die sind möglicherweise nicht überall verfügbar.

Welche Möglichkeiten gibt es noch?  Für Manipulation und Mobilisierung ist keine Wirkung nachgewiesen.  Akupunktur: keine Wirkung nachgewiesen.  Wassergymnastik: keine Wirkung nachgewiesen.  Für körperliche Bewegung gibt es eine geringe nachgewiesene Wirkung bei individuell maßgeschneiderten Programmen. Die Radiofrequenz-Neurotomie ist in Schweden kaum verfügbar und die Wirkung ist vorübergehend.  Diese Folie bedeutet,  für einen chirurgischen Eingriff sind die diagnostischen Tests nicht ausreichend.  Die Diagnose muss bestätigt werden,  das ist sehr wichtig.

Mein Protokoll sieht so aus, dass ich eine oder manchmal auch zwei Nervenblockaden durchführe. Diese müssen unbedingt korrekt durchgeführt werden.  Diese Folien hat mir das Unternehmen zur Verfügung gestellt, aber genau so gehe ich vor.  Das Gelenk ist nur über den unteren Teil zugänglich.  Ich mache das seit den 80ern so. Damals hieß es noch, das sei unmöglich, aber das stimmt nicht. Um sicherzustellen, dass man sich im Gelenk befindet, benötigt man Kontrastmittel.  Außerdem benötigt man eine sehr dünne Nadel, die sich beim Eintritt in das Gelenk verbiegt.  Das habe ich von Charles Aprill gelernt.  Ich habe ihn gefragt: „Warum ist die Nadel denn gebogen?“  Und er sagte: „Weil sie so dünn ist.“ 

Eine gute Alternative ist auch die Verwendung eines CT. Das ist ein wenig kompliziert, da man dann die Hilfe eines Radiologen braucht.  Wir haben auch über eine Innervation Gutes von __________ gehört.  Die Innervation ist in diesem Fall allerdings sehr kompliziert, gerade im Bereich von L4 bis S2. Dessen muss man sich im Rahmen der Diagnoseverfahren bewusst sein.  Wenn man also eine entsprechende Blockade erzielt, reicht das aus.  Erreicht man keine Blockade, kann man die Injektion wiederholen, oder wie ich eine Testfixierung verwenden.  

Als ich mit meiner Forschungsarbeit anfing, suchte ich nach Nachweisalternativen, um die Erlaubnis für IS-Gelenksfusionen zu erhalten, und so statteten wir die Patienten mit einem Fixateuer externe aus.  Vor und nach der Fixierung vermaßen wir sie mit der RSA-Technik.  Und was war das Ergebnis?  Glückliche Patienten, wie diese hier.  Einen Tag nach dem Anlegen des Fixateurs ziehen wir ihn üblicherweise fest, und der Patient verspürt weniger oder gar keine Schmerzen mehr. Darüber ist er dann natürlich sehr froh.  Dann kehrt er nach hause zurück und drei Wochen später findet die Operation statt.  Wie funktioniert das?  Ich will es Ihnen erklären.  Auf dieser Abbildung sehen Sie rechts die Darmbeinschaufel. Da werden die Schrauben angebracht.  Mit einer geringen Kraft – hier als Fo vermerkt – kann die Gegenkraft der Bänder (Fl) ausgeglichen und so das Gelenk zusammengedrückt werden.  Die Bewegung des Gelenks wird durch den eben erwähnten Kraftschluss stark eingeschränkt.  Und die Kombination aus Kraft- und Formschluss verringert die Bewegung.

Was passiert also, wenn das Gestell angelegt wird?  Die Bewegung wird auf weniger als die Hälfte der präoperativen Bewegung reduziert. Dadurch dreht sich das Kreuzbein nach Vorne und gelangt in eine stabilere Position.  Und dies ist der Beweis des Kraftschlusses.  

Letztes Jahr nahmen wir noch einige Funktionstests vor.  Wir untersuchten den Patienten während des Gehens, während des Belastungstransfertests, beim Treppenlaufen und während des Lasègue-Tests.  Unser Fokus lag nicht, wie zu dieser Zeit üblich, auf der Instabilität, sondern auf der Stabilität, denn hier brauchten wir ein stabiles Gelenk.  Und auf dieser Grundlage  erstellten wir nach langer Diskussion die folgende Definition.  Der wirksame Ausgleich der Gelenke bei verschiedenen Belastungsansprüchen durch eine angemessene und individuelle Gelenkskompression, als Funktion aus Schwerkraft sowie koordinierter Muskel- und Bänderkräften, um wirksame Reaktionskräfte des Gelenks unter wechselnden Bedingungen zu erzielen.  Dies ist die gesunde Neutralsituation,  ein stabiler Zustand.  Und hier haben wir die Patienten mit einer suboptimalen Gelenkstabilität.  Nach all unserer Arbeit, konnten wir mit den Behandlungen entsprechend unserer Protokolle beginnen.  Hier möchte ich noch eine Patientin vorstellen.  Hier sieht man ihre Röntgenaufnahmen. Zusätzlich fielen ihre Tests positiv aus.  So konnte kaum noch laufen. Ich operierte sie erste auf der rechten und zwei Monate später auf der linken Seite.  Mit dem Ergebnis sind sowohl die Patientin als auch ich glücklich.  

Vielen Dank!“