Sacroiliac Joint Fusion (Fusion des Iliosakralgelenks), Dr Holts Fallerfahrungen

Dr. Timothy Holt

In einem satellitengestützten Vortrag im Rahmen der NASS-Konferenz 2012 spricht Dr. Timothy Holt über die Fusion des Iliosakralgelenks und seine persönlichen Erfahrungen.

 

Offenlegungen – Dr. Holt ist ein bezahlter Berater von SI-BONE Inc.

Das iFuse Implant System® wird für die IS-Gelenkfusion bei Erkrankungen wie IS-Gelenksprengungen und bei degenerativer Sakroiliitis eingesetzt. Wie bei allen chirurgischen Verfahren und dauerhaften Implantaten gibt es auch in Zusammenhang mit der Implantation und Anwendung des iFuse Implantats Risiken und Erwägungen.  Eine vollständige Erläuterung der Kontraindikationen, Warnungen, Vorsichtsmaßnahmen und Risiken können Sie der iFuse Gebrauchsanweisung entnehmen.

„Mein Name ist Tim Holt.  Ich komme aus Montgomery, Alabama.  Mit Fusionen des Iliosakralgelenks begann ich in meiner Zeit als Assistenzarzt in Emery, Utah.  Ich hatte das Glück, mit Mike Miller, einem ausgezeichneten Traumachirurgen zusammenzuarbeiten.  Bei der offenen Fusion des IS-Gelenks gingen wir auf alle möglichen Weisen vor.  Wir verwendeten einen aterioren Ansatz.  Ganz zu Anfang nahmen wir posteriore offene Fusionen vor, bei denen man diese Riesenbolzen durch die Spina iliaca posterior superior führt, die Muttern anbringt und das alles mit dem Knochentransplantat zusammenklemmt. Später verwendeten wir eine Pelvisrekonstruktionsplatte. So ging ich auch in meiner Praxis vor, bevor ich immer mehr minimalinvasive Eingriffe vornahm.  Bei diesem Ansatz werden auch beide Seiten geöffnet, das Gelenk wird freigelegt und eine Rekonstruktionsplatte wird durch die Spina iliaca posterior superior geführt, nach unten gebogen und mit zwei Schrauben fixiert.  Wie Sie sich vielleicht vorstellen können, ist das eine ziemlich blutige Angelegenheit.  

Mit den Jahren versuchte ich diese Art von Eingriffen nach Möglichkeit zu vermeiden und meine Patienten davon abzubringen. Schließlich legte ich meinen Patienten für zwei Wochen einen Petrie-Cast an.  Ich sagte ihnen, sie müssten den Gips zwei Wochen lang tragen. Wenn sich ihre Schmerzen linderten, war das ein Beweis für IS-Gelenkprobleme und wir konnten etwas unternehmen. Davor nahmen wir natürlich immer Injektionen vor.  Offenlegungen – Ich bin bezahlter Berater für SI-BONE, Inc.  Und führe klinische Untersuchungen für sie durch.  Um das kurz auszuführen:  Ich nehme meine eigenen Injektionen vor.  Glücklicherweise wurde ich von Dr. Rudolph ausgebildet.  Er zeigte mir schon früh, was es dabei zu beachten gilt.  Er war ein großartiger Lehrer.  Ich will jetzt nicht sagen, dass ich deshalb ein großartiger Chirurg bin, aber er hat mir wirklich viel beigebracht.  

Ich nehme also meine eigenen IS-Gelenkinjektionen vor.  Und da ich einer der wenigen Ärzte in Montgomery und insgesamt in Alabama bin, der das macht, erhalte ich viele Überweisungen, sogar aus Mississippi.  Auch aus West Georgia, dem südlichen Teil von Tennessee und aus Florida kommen Patienten zu mir.  Viele dieser Patienten sind bereits mit Injektionen behandelt worden, deshalb mache ich es von vornherein klar, dass ich ebenfalls Injektionen vornehmen muss.  Ich muss schließlich sichergehen, dass es sich um ein Problem mit dem ISG handelt.  Doppelt genäht, hält besser, könnte man sagen.  Ich nehme also meine eigenen Injektionen vor.  Üblicherweise mache ich das alles an einem Tag.  Ich plane 10 bis 15 Injektionen.  Ich platziere die Nadel unter Anästhesie und injiziere das Mittel.  Danach verfahre ich in etwa, wie Dr. Garfin gesagt hat: Ich lasse ihnen etwa 30 Minuten, um aus der Narkose zu erwachen und führe dann die fünf Provokationstests aus.  

Und dann sehe ich, ob die Injektionen gewirkt haben.  Wenn eine Schmerzlinderung erzielt werden konnte, schicke ich sie wieder nach Hause.  Ich bitte sie, ein Schmerztagebuch zu führen und in zwei Wochen wiederzukommen.  In meiner Praxis benötigen etwa 20 Prozent den chirurgischen Eingriff. Das ist etwas mehr als bei Dr. Garfin.  Aber wie ich schon sagte, zu mir werden auch viele Patienten von außerhalb überwiesen.  Die meisten Patienten beschreiben nach 2 Wochen immer noch eine Schmerzlinderung.  Dann sage ich Ihnen, dass dieses Verfahren nicht für sie angezeigt ist.  Wir müssen nur von Zeit zu Zeit die Injektionen vornehmen.  Sollten diese nicht mehr anschlagen, kann über Alternativen nachgedacht werden.  Aber dann gibt es noch Patienten, die sagen: „Die ersten fünf Tage war alles einfach super und dann habe ich den nächsten Morgen einen Fuß vor das Bett gesetzt und dachte, ich würde umfallen.“  

Ich denke, diesen Patienten kann mit dieser Technik wirklich geholfen werden.  So stelle ich die Diagnose.  Vorher erläutere ich den Patienten, was auf sie zukommt.  Ich kläre sie gründlich über das Vorgehen auf.  Das Patientenverhältnis sieht etwa wie bei Dr. Pledger aus: auf 5 Frauen kommen 2 Männer.  Übrigens habe ich etwas mehr als 120 Behandlungen mit dem SI-BONE Implantat vorgenommen.  Insgesamt habe ich sicher um die 250 Fusionen vorgenommen, offen und minimalinvasiv.  Zwischen diesen beiden OP-Ansätzen habe ich eine Zeit lang die perkutane Fixierung des Gelenks mit _____ Schrauben vorgenommen.  Seitdem habe ich acht oder neun dieser Fälle korrigiert. Bei diesen Patienten hielt die Schmerzlinderung für ein Jahr oder 18 Monate, manchmal auch bis zu zwei Jahre an.  

Doch leider lockern diese Schrauben sich und  und die Patienten bekommen wieder Schmerzen.  Dann nehme ich erneut eine Injektion vor.  Stellt sich eine Schmerzlinderung ein, korrigiere ich das.  Damit haben wir gute Erfolge erzielt, da man damit sozusagen seine eigene kleine Studie durchgeführt hat.  Nun zu meinem ersten Fall. Es geht um eine 53-jährige Patientin.  Sie ist Universitätsbeamtin.  Sie klagte über Schmerzen im unteren Rücken und im Gesäß.  Sie war von einem Neurochirurg in ihrer Nähe behandelt und dann zur Untersuchung des IS-Gelenks überwiesen worden.  Vom Behandlungsstandpunkt aus hatte sie bereits alle konservativen Maßnahmen ausprobiert: Physiotheapie, Schmerzmittel usw.  Sie hatte auch Injektionen erhalten.  Ich erklärte ihr, dass ich weitere Injektionen vornehmen müsste.  Im MRT sah man keine Auffälligkeiten der Lendenwirbelsäule.  Sie zeigte keine wirklich signifikante Stenose.  

Es zeigte sich aber, dass sie zuvor eine Kompressionsfraktur erlitten hatte, die mit Kyphoplastie behandelt worden war. In dieser Hinsicht war sie jedoch seit Jahren asymptomatisch.  Wir nahmen am linken IS-Gelenk eine Injektion vor, die ihre Schmerzen linderte.  Bei der körperlichen Untersuchung fielen die Motortests normal aus.  Hier fehlt eine Folie, aber der Cram-Test war positiv.  Sie hatte einen positiven Storch-Test, bei dem der Patient auf der betroffenen Seite steht.  Der Test ist positov, wenn der Patient beinahe stürzt und sich am Tisch festhalten muss.  Auch der Fortin-  und der Thigh-Thrust-Test fielen auf dieser Seite positiv aus.  Zudem war der laterale Kompressionstest positiv.  Also wurde sie operiert.  Ich habe drei Implantate eingesetzt.  Das geht glücklicherweise in Alabama.  Zwei sind zwar lieber gesehen, aber ich halte drei für besser.  Nach dem Eingriff haben wir die Patientin noch eine Nacht in der Klinik behalten.  

Wir haben also drei Implantate eingesetzt.  Hier haben wir die anterior-posteriore Ansicht.  Hier die Eingangsansicht.  Hier sieht man die drei Implantate schön in einer Reihe, sie haben sich gut in die anteriore eingefügt.  Von lateral sieht die Positionierung ebenfalls gut aus. Post-OP sah ich sie am 23.03.2012 wieder.  Es ging ihr gut, alles war neurologisch intakt.  Es ging ihr so gut,  dass sie ihre normalen Tätigkeiten wieder aufnehmen konnte.  Postoperativ verordne ich drei Wochen lang Teilbelastung.  In meiner Praxis und mit den Patienten, die aus den umliegenden Regionen zu uns kommen, verfahre ich wie folgt: ich behalte sie eine Nacht da, damit sie zur Physiotherapie gehen können und über Teilbelastung aufgeklärt werden.  Im ländlichen Alabama weist man die Patienten am besten an, einen Fuß auf eine Personenwaage zu setzen und diesen mit 20 kg zu belasten. So sieht Teilbelastung aus.  Die betroffene Seite soll nicht mit mehr Gewicht belastet werden.  

Natürlich erscheinen die Patienten üblicherweise nach drei Wochen in der Praxis und fragen, was sie mit der Gehhilfe anfangen sollen.  Hier sehen wir eine postoperative Röntgenaufnahme.  Leider ist die Aufnahmequalität nicht besonders gut,  entschuldigen Sie. Aber man kann die drei Implantate erkennen.  Bei dieser Patientin ist alles wirklich gut verlaufen.  Hier sieht man die vorherige Kyphoplastie.  Bei dem zweiten Fall handelt es sich um eine 57-jährige Veteranin mit Behinderung.  Sie litt bereits seit mehreren Jahren unter Kreuzschmerzen und  Schmerzen im rechten Gesäß.  Sie war zuvor von einem Neurochirurg behandelt worden.  Sie wurde zur Untersuchung des Iliosakralgelenks überwiesen.  Auch diese Patientin hatte alle konservativen Therapiearten bereits hinter sich und war auch bereits mit Injektionen behandelt worden. Zur Bestätigung der Diagnose nahm ich eine weitere Injektion vor.  Der MRT-Befund zeigte eine degenerative Bandscheibenerkrankung, jedoch keine signifikante kompressive Läsion und keine signifikante Stenose.  

Nach der Injektion in das rechte IS-Gelenk zeigte sie eine signifikante Schmerzlinderung.  Bei der körperlichen Untersuchung waren Storch-Zeichen, Fortin-Test und Cram-Test ebenfalls positiv.  Der Thigh-Thrust-Test kam zum selben Ergebnis.  Meiner Meinung nach ist der Thigh-Thrust-Test der wichtigste von allen fünf Provokationstests.  Wenn dieser Test positiv ausfällt, ist die Sache für mich klar.  Darauf kommt es wirklich an, aber das ist nur meine Ansicht.  Die Fusion des IS-Gelenks nahmen wir am 17.07.2012 vor.  Es wurden drei Implantate eingesetzt, der Blutverlust lag bei 25 ml.  Zuhause am ersten Tag Post-Op.  Ich muss jetzt schnell reden, entschuldigen Sie.  In Ihrem Fall verordneten wir eine etwas längere Teilbelastung. Hier sehen sie die drei Implantate, das sieht alles gut aus.  Post-OP sah ich sie zur Nachsorge wieder.  Es geht ihr gut, sie hat ihre normalen Tätigkeiten wieder aufgenommen.  Sie arbeitet als Freiwillige im Veteranenkrankenhaus, da ist sie im Moment aktiv.  Die postoperative Aufnahme zeigt hier die Implantate.  Hier der Einlass; hier eine laterale Ansicht.  Und das war's von meiner Seite.“