SI Joint – A Component of Low Back Pain (ISG – Ein Faktor bei Schmerzen im unteren Rückenbereich) – Dr. Steven Garfin

Dr. Steven Garfin

Während einer SI-BONE Veranstaltung auf der 2011 NASS Konferenz hielt Dr. Steven Garfin eine Vortrag über das Iliosakralgelenk als eine Komponente von Schmerzen im unteren Rückenbereich.

In diesem Vortrag diskutierte Dr. Garfin folgende Punkte:

  • Ursachen von Iliosakralgelenkschmerzen
  • Eine Patientin, eine Reiterin, deren IS-Gelenk aufgrund eines Sturzes verletzt wurde

Offenlegungen – Dr. Garfin ist ein bezahlter Berater und Anteilbesitzer von SI-BONE Inc.

Alle vorgelegten Patientendaten stammen von Patienten, die gegen IS-Gelenksprengungen oder degenerative Sakroiliitis behandelt wurden.

Das iFuse Implant System® wird für die IS-Gelenkfusion bei Erkrankungen wie IS-Gelenksprengungen und bei degenerativer Sakroiliitis eingesetzt. Wie bei allen chirurgischen Verfahren und dauerhaften Implantaten gibt es auch in Zusammenhang mit der Implantation und Anwendung des iFuse Implantats Risiken und Erwägungen.  Eine vollständige Erläuterung der Kontraindikationen, Warnungen, Vorsichtsmaßnahmen und Risiken können Sie der iFuse Gebrauchsanweisung entnehmen.

„Hallo, ich bin Steve Garfin.  Ich komme aus San Diego.  Während Jeff alles gut zusammengefasst hat, werde ich Ihnen davon erzählen, wie ich zu diesem Thema gekommen bin.  Ich weiß, wo sich das IS-Gelenk befindet, aber es kein Teil von etwas Klinischem.  Und sie hielten eine Versammlung ab mit einigen sehr angesehenen Gästen, einschließlich Mark Reiley, einem der intelligentesten Menschen, die ich je getroffen habe, und klinisch sehr versiert, wenn man will.  Aber auch David Polly, Mark Swiontkowski, John Sembrano.  Es waren sehr starke Persönlichkeiten anwesend, auch John Glazer, der über das Iliosakralgelenk sprach, als wäre es etwas Lebendiges, als könnte es Symptome wahrhaftig erzeugen. Und es wurden einige Behandlungsaspekte angesprochen, die ich in über 25 Jahren komplett übersehen habe.  Also Mike Moore, der heute anwesend ist, würde mir absolut zustimmen.  Ich übersehe sie seit mindestens 1992, als er hinzugekommen ist.  

Ich werde Ihnen jetzt also einen kurzen Überblick darüber geben, was ich weiß und was ich seitdem über das Iliosakralgelenk gelernt habe und welche Erkenntnisse bereits existieren.  Ich bin ein Berater für SI Bone, und da ich ein Skeptiker bin, gab es für Mark und Jeff keinen Zweifel, mich zum leitenden Prüfarzt für ihre nationale Studie zu ernennen.  Nun zum Überblick, wer hat IS-Gelenkschmerzen?  Es ist eine diagnostische Herausforderung, worüber Dave Polly später mehr sagen wird, aber das IS-Gelenk befindet sich bekanntermaßen am Übergang zwischen der Hüfte und der lumbalen Wirbelsäule und kann Symptome in beiden Regionen hervorrufen, die verwirrend und leicht zu verwechseln sind.  Und wie wird dann damit umgegangen?  Und gibt es einen diagnostischen Algorithmus oder ein Ansatz, der sich am besten eignet?  Und ich denke, Dr. Ferguson wird darüber noch sprechen.

Das IS-Gelenk ist also ein Kreuzbein, das zwischen den iliakalen Flügeln liegt.  Es ist eine große Oberfläche.  Der anteriore, inferiore Teil ist das Gelenk.  Wenn Sie also Injektionen selbst durchführen, müssen Sie die richtige Stelle treffen, die für den Durchführenden nicht immer leicht erkennbar ist, insbesondere für jene, die keine Chirurgen sind. Es gibt eine Kleinstkapsel, aber auch sehr starke Bänder, die verletzt  und wie alle anderen Gelenke im Körper arthritisch werden können, auch wenn eine nur geringfügige Bewegung stattfindet.  Es wird innerviert.  Aus der Literatur geht nicht hervor, woher die Innervation kommt, von irgendwo in der lumbalen Wirbelsäule von L2 bis S2.  Es könnten die Rami ventrales sein  oder die Rami dorsales, die anteriore Säule, posteriore Säule des Gelenks.  

Es ist für mich etwas schwierig nachzuvollziehen – einige Redner werden das vielleicht noch ansprechen –, wie durch Radiofrequenzablation einfach ein Nerv getötet werden kann,  um den Schmerz in solch einem Gelenk auszuschalten, wenn sich die Nerven von der posterioren Säule durch mehrere Regionen ziehen.  Das Gelenk verändert sich wie alle anderen Gelenke mit zunehmendem Alter.  Zu Beginn ist es glatt und dann wird es immer unebener.  Die Bewegung kann sich bei Menschen mit Symptomen ändern, jedoch nicht zwangsläufig. Die Veränderungen können jedoch wie bei anderen Kugel- und Steckgelenken als arthritisch und Schmerzursache gedeutet werden.

Es findet eine Bewegung statt.  Wie ich bereits gesagt habe, nimmt sie bei Menschen mit Symptomen nicht zu.  Sie lässt auch nicht nach.  Es bewegt sich nicht in eine Richtung.  Der Bewegungsradius beträgt weniger als vier Grad.  Das ist nicht viel und somit fast unmöglich, das auf einem Röntgenbild zu messen.  Die Herausforderungen sind nun, vielleicht oder vielleicht auch nicht für viele von Ihnen, in jedem Fall aber für mich, das Bewusstsein darüber, die Identifizierung und Lokalisierung der Schmerzquelle, worüber heute noch gesprochen wird,  und wie David Polly angesprochen hat, dass der Schmerz von dort und anderen Regionen wie dem Rücken und der Hüfte ausstrahlen kann, und wie sähe die Behandlung dann aus?  

Die Ursachen für IS-Gelenkprobleme, die meisten sind nicht bekannt, deuten jedoch wie Probleme im unteren Rücken darauf hin, dass es sich um eine degenerative Erkrankung handelt.  Jeder findet in der Vergangenheit eine Situation, bei der er auf das Gesäß gefallen ist oder über längere Zeit auf harter Unterlage gesessen hat oder auf einem Pferd geritten ist, aber es ist kein Muster zu erkennen.  Wie ich in einem Beispiel zeigen werde, habe ich mit seronegativen Spondylarthropathien begonnen.  Das ist sehr einfach.  Es ist leicht zu diagnostizieren.  Es gibt viel Medikamente.  Wenn diese nicht anschlagen, gibt es andere Möglichkeiten und an diesem Punkt hebe ich meine Hand und rufe Mark Reiley an, um ihn zu bitten, vorbei zukommen und einen Fall zu bearbeiten.  Und Infektionen, die auch sehr offensichtlich sind.

Ich werden Ihnen gleich einige Beispiele zeigen und Sie müssen sie nicht alle lesen, aber in der Literatur finden sich viele Diskussionen und Artikel zu IS-Gelenkproblemen, seien sie degenerativer Natur oder ohne klare Diagnose, die bis 1987, wenn nicht noch weiter zurückgehen, sowie sehr aktuelle Literatur.  Es findet sich sehr viel Literatur zu IS-Gelenkschmerzen nach lumbaler sakraler Fusion.  Sie können durch lange Fusionen hervorgerufen werden, bei denen die Bewegung vom IS-Gelenk oder von Belastungen abgefangen wird.  Es kann sein, dass bei Entnahme einer großen Menge Knochentransplantat – und wir haben generell das ganze Stück entnommen – das IS-Gelenk beschädigt wurde.  Oder vielleicht haben sich nun Schrauben oder Stäbe durch das Gelenk geschoben.  Es gibt recht eindeutige Literatur, die zeigt, dass etwa – ich bin nicht ganz sicher – 20, 34, 35 Prozent der langen Fusionen bis zum Kreuzbein IS-Gelenkschmerzen nach sich ziehen.

Das hier können Sie nicht lesen.  Ich weiß, dass Sie das nicht lesen können.  Das ist auch nicht der Grund, weshalb ich Ihnen das zeige.  Es gibt eine Fülle an Literatur zum IS-Gelenk als Ursache für Schmerzen sowie zur Diagnose und wahrscheinlich auch zur Behandlung des IS-Gelenks mit Injektionen, die radiologisch überwacht werden.  Das IS-Gelenk ist also eine Komponente von Schmerzen im unteren Rückenbereich.  Die Untersuchung, jedenfalls so, wie ich sie gelernt habe, umfasste keine vollständige Untersuchung des IS-Gelenks.  Es dauert weniger als fünf Minuten.  Ich habe sie nun in meine Ausbildungsunterlagen für Fachärzte aufgenommen.  Und angehende Fachärzte haben diese auch aufgenommen.  Es ist immer noch nicht leicht, diese Probleme von der Wirbelsäule zu unterscheiden.  Es kann jedoch recht einfach von der Hüfte unterschieden werde, denke ich.  Provokationstests für das IS-Gelenk werden nicht regelmäßig von vielen von uns Chirurgen eingesetzt.  Ich habe später erfahren, dass Schmerzanästhesisten dem IS-Gelenk sehr viel Aufmerksamkeit widmen.  

Für mich war es etwas unverständlich, warum sie den Patienten keine Operation empfehlen, wenn sie es so häufig injizieren und der Schmerz zwar gelindert wird, aber immer wieder zurückkommt.  Und das kann daran liegen, dass die von uns gebotene Operation, es handelte sich um eine offene Operation mit nur 70 Prozent Erfolgsrate im besten Fall und einer hohen Pseudarthroserate, im Großen und Ganzen einfach nicht so gut war. Vor dieser Konferenz, die Dave Polly und seine Freunde organisiert haben,  hätte ich absolut nichts getan, selbst wenn ein Patient mit einer IS-Gelenkinjektion an mich überwiesen worden wäre.  Und ich hätte auch keinen Patienten für eine IS-Gelenkinjektion überwiesen, aber jetzt schon.  Und ich denke, dass unsere Wirbelsäulenchirurgen das IS-Gelenk allgemein als sehr selten betroffen ansehen, wie Jeff erwähnte.  Es ist nicht bekannt und es liegt sicherlich nur am Rücken.

So, wir kommen nun zu dem Beispiel meines ersten Falles: Eine Patientin, die jahrelang gegen seronegative Spondyloarthropathie behandelt wurde, ist wortwörtlich in einem Rollstuhl in meine Praxis gerollt.  Ich habe ihr von der offenen Operation und von SI Bone erzählt und ich glaube, sie wartete sechs Monate. War es nicht so, Mark, dass wir versucht haben, einen Zeitpunkt abzupassen, an dem das alles zugelassen wurde?  Und es wurde von der FDA genehmigt.  Sie hatte bilaterale Schmerzen, die linke Seite wurde radiografisch und klinisch als schlechter identifiziert.  Das ist ein repräsentatives Beispiel für erodierte Gelenke, links und rechts.  Wir, Mark und einer unserer Traumachirurgen, haben diese Schrauben im Gelenk verankert.  Innerhalb von zwei Wochen war sie schmerzfrei.  Ich habe mit ihr einen Termin sechs Monate später vereinbart, um ihre rechte Seite zu behandeln, weil Mark meinte, dass das ein angemessener Zeitraum wäre.  Diesen hat sie jedoch abgesagt.  Ich sehe sie noch immer zu Nachuntersuchungen.  Sie ist nun seit zweieinhalb Jahren schmerzfrei.  Sie hat weder Schmerzen im linken noch im rechten Bein, sie muss keinen Stock, kein Korsett und keine Gehhilfe verwenden und konnte viele der Medikamente, die sie gegen diese Gelenkschmerzen einnahm, absetzen.

Ein weiteres Beispiel, wahrscheinlich das andere Extrem, ist eine Ärztin, die Reiterin war und sich an einen deutlichen Fall erinnerte.  Sie kam aufgrund einer IS-Gelenkfusion zu mir, nichts außergewöhnliches.  Ihr Gelenk sah auf dieser Aufnahme auf der linken Seite etwas breiter aus.  Wir haben also die linke Seite behandelt.  Es ging ihr so gut, dass sie drei Monate später für die rechte Seite zurückkam.  Und das war eine Ärztin, die um diese Behandlung bat, das soll nicht heißen, dass Ärzte auch verrückt sind, aber es ging ihr besser.  Sie arbeitet wieder und konnte ihr Medikamente und Gehhilfen deutlich reduzieren.

Ich denke also, die wichtigsten Punkte meines Vortrags, die Sie sich mitnehmen können und am Ende des Tages zu schätzen wissen, ist zum einen eine umfassende Evaluierung des IS-Gelenks bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich. An dieser Stelle bedanke ich mich bei David, der mich geschult hat, und bei Mark Reiley.  Mehrere Schmerzgeneratoren müssen evaluiert werden.  Dies ist einer von vielen.  Es ist keine komplizierte Untersuchung.  Und dabei sollten die lumbale Wirbelsäule, das IS-Gelenk und die Hüfte einbezogen werden.  Und eine erfolgreiche Behandlung hängt von einer gründlichen Evaluierung ab und dass, darüber nachgedacht wird.  Wenn Sie darüber nachdenken, können Sie die Lösung finden.  Wenn Sie nicht darüber nachdenken, können Sie niemals eine Lösung finden.  Und die minimalinvasive Behandlung kann neue Optionen für fehlgeschlagene Wirbelsäulenfusionen und fehlgeschlagene nicht operative Maßnahmen bieten, falls Sie sich dazu entscheiden, und ich gehe davon aus, dass Sie aus diesem Grund hier sind, diese zu lernen.“