ISG-Probleme und -Erkrankungen mit Dr. Michael R. Moore

Dr. Michael R. Moore

Videopräsentation mit Dr. Moore vom The Bone and Joint Center in Bismarck, ND.

Dr. Moores Interesse am IS-Gelenk begann vor fast zwanzig Jahren und seither hat er zahlreiche Artikel und Präsentationen veröffentlicht. Seine langjährige Erfahrung mit Diagnose-, Behandlungs- und klinischen Ergebnissen macht Dr. Moore zu einem der kompetentesten Chirurgen auf dem Gebiet der Fusion des Iliosakralgelenks.

 

Offenlegungen  – Dr. Moore ist ein bezahlter Berater von SI-BONE Inc.

Alle vorgelegten Patientendaten stammen von Patienten, die gegen IS-Gelenksprengungen oder degenerative Sakroiliitis behandelt wurden.

Das iFuse Implant System® wird für die IS-Gelenkfusion bei Erkrankungen wie IS-Gelenksprengungen und bei degenerativer Sakroiliitis eingesetzt. Wie bei allen chirurgischen Verfahren und dauerhaften Implantaten gibt es auch in Zusammenhang mit der Implantation und Anwendung des iFuse Implantats Risiken und Erwägungen.  Eine vollständige Erläuterung der Kontraindikationen, Warnungen, Vorsichtsmaßnahmen und Risiken können Sie der iFuse Gebrauchsanweisung entnehmen.

„Vielen Dank Ihnen allen, dass Sie sich die Zeit nehmen.  Mein Name ist Michael Moore.  Ich bin ein orthopädischer Wirbelsäulenchirurg und arbeite in Bismarck, North Dakota.  Bevor ich vor zehn Jahren nach North Dakota gekommen bin, um ein neues Wirbelsäulentherapieprogramm zu starten, habe ich etwa zehn Jahre in der Region Denver als Chirurg gearbeitet.  Seit Beginn meiner Zeit als praktizierender Chirurg habe ich Interesse am Iliosakralgelenk und aus verschiedenen Gründen bereits sehr viele Erfahrungen in der Evaluierung und Behandlung von Patienten mit Iliosakralgelenkschmerzen gesammelt.  Ich habe über 210 offene Iliosakralgelenkfusionen durchgeführt und hatte die Gelegenheit, die Ergebnisse dieser Fusionen zu verschiedenen Zeitpunkten zu prüfen und darüber zu berichten.  Heute möchte ich diese Erfahrungen gern mit Ihnen teilen, und ich hoffe, sie sind für Sie bei der Evaluierung und Behandlung Ihrer eigenen Patienten mit ähnlichen Problemen hilfreich.

Während ich meine Erfahrungen hauptsächlich mit offener Arthrodese gesammelt habe, denke ich, dass diese Erfahrungen auf neuere minimalinvasive Ansätze anwendbar sind.  Ich werde einfach damit beginnen, was mein Interesse geweckt hat.  Während meiner Ausbildung und Facharztausbildung bekam ich etwas den Eindruck, dass geglaubt wurde, dass Iliosakralgelenkschmerzen im Alter auftreten, und sie wurden durch eine Fusion des Iliosakralgelenks behandelt, doch es funktionierte nicht, deshalb ließen sie es bleiben.  Das war zu dieser Zeit in den 80ern gewissermaßen die Regel.  Ich hatte jedoch einen Oberarzt, der in England ausgebildet wurde.  Er war Brite und die Briten hatten eine andere Ansicht. Als ich Assistenzarzt war, hatte er tatsächlich ein paar Patienten, bei denen er Iliosakralgelenkfusionen durchführte und zwar so, dass ein Assistenzarzt gut folgen konnte. Ich erinnere mich, dass es den Patienten gut ging.

Als ich dann meine Facharztausbildung und mit dem Praktizieren begann, habe ich nach diesen Problemen geschaut und konnte meine Erfahrungen aus der Assistenzarztzeit nutzen.  Ich dachte, so, zuerst suche ich in der Fachliteratur nach diesen Informationen, die quasi frei zitiert wurden, dass Iliosakralgelenkfusionen nicht mehr durchgeführt werden würden, da sie nichts brachten.  In der Literatur des frühen Jahrhunderts findet sich recht viel über das Iliosakralgelenk als Ursache für Schmerzen im unteren Rückenbereich.  Und in der Literatur zu Beginn des Jahrhunderts finden sich Goldthwaite und Osgood, die über einen Zusammenhang mit Schwangerschaft sprachen. Albee führte 50 Dissektionen an den Becken von Kadavern durch und bekräftigte noch einmal den Punkt, dass das Iliosakralgelenk in der Tat das Synovialgelenk ist, das von Anatomen bereits beschrieben wurde.  Aber Albee beobachtete im Jahr 1909, dass die meisten seiner Kollegen dachten, dass das Gelenk eine Synchondrose sei und sich nicht bewegen würde.

In Berichten von einer Reihe chirurgischer Eingriffe (hauptsächlich von Gaenslen 1921, Smith Petersen und Rogers 1926 und Campbell 1927) wird eine Erfolgsrate von etwa 80 bis 90 Prozent beschrieben.  Smith Petersen und Rogers berichteten über 26 Patienten und unter ihnen war Smith Petersens Ehefrau.  Und ich konnte keine Artikel über Operationen mit negativen Ergebnissen finden.  Ich habe auch einen frühen Artikel gefunden, in dem versucht wurde, die sogenannte Entität „Sacarthrogenetic Telalgia“ zu beschreiben.  Der Begriff konnte sich offensichtlich nicht durchsetzen, aber worauf sie sich mit diesem Begriff bezogen, waren die Störungen des Iliosakralgelenks, die Schmerzen bis in die unteren Extremitäten und sogar bis hin zu den Füßen verursachen konnten.  Und retrospektiv betrachtet, konnten sie sehr leicht mit den Schmerzen von Patienten mit Bandscheibenvorfall verwechselt werden. 

Ich denke, heute kennen die meisten diesen Artikel (Mixter und Barr 1934), der häufig falsch als erster Artikel angesehen wird, der sich mit dem Bandscheibenvorfall befasst.  Es liegen Beschreibungen von Bandscheibenvorfällen vor, die bis Virchow in die 1850er zurückgehen, und der erste chirurgische Bericht stammte von Dandy aus dem Jahr 1929.  Nichtsdestotrotz hat der Artikel von Mixter und Barr die Aufmerksamkeit der Welt auf sich gezogen, und nach der Veröffentlichung dieses Artikels schien es, als hätte der Großteil der Medizinwelt versucht, jedes Rückenproblem zu einem Bandscheibenproblem zu machen.  Wenn wir nun in die Literatur der späten 1930er und der 1970er schauen, wird das Iliosakralgelenk in der orthopädischen oder neurochirurgischen Literatur kaum erwähnt.  Und da kommen wir zu der Zeit meiner Ausbildung, in der das Iliosakralgelenk als Schmerzgenerator keine Anerkennung fand und die Operation des Iliosakralgelenks sicherlich als negativ gesehen wurde, trotz der Tatsache, dass sozusagen keine negativen Schlagzeilen über das Iliosakralgelenk existierten, zumindest nicht in der Form von Literatur.

Beim Durchsuchen der Artikel, die mir zugänglich waren, fand ich diesen hier interessant.  Norman und May verfassten 1956 in einer recht fragwürdigen Fachzeitschrift einen Artikel mit dem Titel „Sacroiliac Conditions Simulating Interververtebral Disc Syndrome“ (Iliosakralgelenkbeschwerden, die einen Bandscheibenvorfall vortäuschen) und sie befassen sich in diesem Artikel mit Ihrer Erfahrung mit einer Reihe von Patienten, die aufgrund von berichteten Bandscheibenläsionen operiert wurden und deren Zustand sich nach der Operation nicht verbessert hatte.  Und als sie nach dem Grund hierfür suchten, diagnostizierten sie bei diesen Patienten vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen durch Injektion in das Iliosakralgelenk unter lokaler Betäubung.  Erst 1987 wurde der erste chirurgische Artikel dazu veröffentlicht und zwar von Waisbrod, einem Deutschen glaube ich, und dieser erschien in einer europäischen Fachzeitschrift.

Er berichtete von 21 Patienten, die von einem Jahr bis etwa über fünf Jahre lang beobachtet wurden.  Bei neun dieser Patienten wurden zuvor Operationen an der Wirbelsäule durchgeführt.  Ich möchte diese Zahl betonen, da dieses Problem einer früheren Wirbelsäulenoperation und einer möglichen vorausgegangenen Fehldiagnose bei einer Reihe von Patienten mit Iliosakralgelenkbeschwerden häufig vorkommt.  Nach der Einführung von psychologischen Gutachten wurde von nur 50 Prozent guter Gesamtergebnisse berichtet. Ihre Erfolgsrate stieg auf 70 Prozent an, was zwar nicht spektakulär war, aber vielversprechend.  Zudem ist dem Artikel ist zu entnehmen, dass sie vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen durch einen Provokationstest mittels Injektionstechnik diagnostizierten.  Mit anderen Worten, sie versuchten, Druck im Inneren des Iliosakralgelenks aufzubauen, um wie bei einer Provokationsdiskographie den typischen Schmerz beim Patienten hervorzurufen.

Die meisten erachteten eine derartige Methode zu dieser Zeit als nicht fundiert, und dies könnte der Grund für einige ihrer Fehlschläge gewesen sein.  Ich begann mit der Suche nach diesen Patienten und operierte ausgewählte Patienten. Im Jahr 1992 bei NASS konnte ich über meine ersten 13 Patienten berichten, die mit der offenen Arthrodese behandelten wurden.  All diese Patienten hatten seit über einem Jahr Symptome und sprachen auf konservative Behandlungsmethoden nicht an.  Sie wurden alle mittels CT oder fluoroskopisch geführter Injektion diagnostiziert.  In der Betäubungsphase für die Injektion mussten ihre typischen Symptome fast gänzlich verschwunden sein.  Eine intrakonale Pathologie wurde durch andere bildgebende Untersuchungen ausgeschlossen.  Die Patientengruppe umfasste zehn Frauen und drei Männer mit einer gemittelten Symptomspanne von 23 Monaten.  Zehn der dreizehn Patienten waren in der Lage, den Auslöser für die Schmerzen zu benennen, die unmittelbar nach der Episode aufgetreten sind.  

Und dabei handelte es sich meist um Verletzungen durch Ausrutschen, Hinfallen oder Heben von schweren Lasten aus dem Kofferraum eines Autos.  Es handelte sich nicht um schwere Beckenverletzungen oder Beckensprengungen.  Und wieder wurde bei sechs der dreizehn Patienten bereits zuvor eine Wirbelsäulenoperation durchgeführt. Ich habe keine vollständige Beschreibung der Personen, aber ich erinnere mich an meine erste Patientin. Sie war eine etwa 24-jährige Frau, die vor Kurzem Aerobic-Trainerin war.  Sie geriet in einen Motorradunfall, bei dem sie Beifahrerin war, und ihr Knie ist dabei gegen das Armaturenbrett geschlagen, wodurch ihr Oberschenkel posterior einer Belastung ausgesetzt wurde, und seither hatte sie Schmerzen im linken unteren Rückenbereich.  Als sie ärztlichen Rat aufsuchte, wurde eine MRT durchgeführt und ein Bandscheibenvorfall diagnostiziert. Es wurde eine Diskektomie durchgeführt, aber es ging ihr nicht besser.  Daraufhin wurde sie immer wieder an verschiedene Schmerzkliniken und zur psychiatrischen Beurteilung überwiesen.  Wir führten eine Injektion des Iliosakralgelenks bei ihr durch.  Ihre Schmerzen verschwanden währenddessen vollständig, und so wurde eine Fusion durchgeführt. Seitdem geht es ihr sehr gut.

Nach diesem Fall hatte ich mich ziemlich über die Suche danach gefreut.  Ich habe nur hinsichtlich physikalischer Befunde in dieser ersten Serie protokolliert, dass bei zwei der dreizehn Patienten der Lasègue-Test positiv und bei zehn der dreizehn Patienten der FABER-Test positiv ausfiel.  Ich erhielt neun ausgezeichnete, zwei angemessene und zwei schlechte Ergebnisse.  Ich versuchte, zu eruieren, warum die zwei Patienten schlechte Ergebnisse hatten.  Ich dachte, dass es an Pseudarthrose liegen könnte, aber anhand des CT-Scans konnte ich eine klare Arthrodese feststellen und den Grund somit nicht identifizieren.  Es war wohl eine Fehldiagnose.  Es lag eine Pseudarthrose vor, die repariert wurde und bei der es am Ende ein gutes Ergebnis gab.  Hier ist die Operation zu sehen, die ich zu dieser Zeit durchführte.  Im Zentrum der Spina iliaca posterior superior wird eine wellenförmige lineare Inzision gesetzt. Ich habe zwei oder drei AO-Spongiosaschrauben mit Unterlegscheiben entlang des Gelenks platziert und anschließend ein transiliakales Fenster in den synovialen Teil des Gelenks geschnitten.

Hier sehen wir ein intraoperatives Foto. Zur Ihrer Orientierung, der Kopf des Patienten befindet sich auf der linken Seite des Bildschirms und die Füße befinden sich auf der rechten Seite.  Sie liegen mit dem Bauch auf einer Brustrolle.  Hier ist die Spina iliaca posterior superior.  Ich habe mit einem Schraubendreher zwei Schrauben entlang des Gelenks platziert.  Anschließend habe ich ein Midas Rex-Knochenskalpell verwendet, um die äußere Rinde einzuschneiden, und dann habe ich ein Osteotom verwendet, um das Fenster zum Knochen zu öffnen.  Und wenn Sie das richtig machen, können Sie ein Knochenstück mit einer Art Knochen und Knorpel aus der iliakalen Seite des Gelenks entnehmen und erlangen so freie Sicht auf den Knorpel auf der sakralen Seite des Gelenks.  Auch hier wird wieder versucht, den ligamentären Teil unberührt zu lassen und sich auf den synovialen Teil zu konzentrieren.  Anschließend habe ich eine Dekortikation an der Basis vorgenommen und die Ränder ausgehoben.  Dann habe ich ein Knochenstück von der Spina iliaca posterior superior entnommen, um es hier in die Kavität einzusetzen und das Fenster im Gelenk zu versenken.
So wird es in der Regel postoperativ dann aussehen, und so sieht eine verheilte Fusion mit dieser Technik aus.  Sie können sehen, wie sich das spongiöse Knochengewebe über das Iliosakralgelenk spannt.  Dieser Vortrag wurde auf der Konferenz mit gemischten Gefühlen aufgenommen, um es vorsichtig auszudrücken.  Etwa die Hälfte der Gäste dachte, ich wäre verrückt, und einige zeigten ihre Unwissenheit über das Gelenk, indem sie sagten, es sei eine Synchondrose, und warum ich eine Fusion einer Synchondrose vornehmen sollte?  Es bewegt sich nicht.  Dasselbe Problem, dem sich Albee stellen musste.  Die anderen reagierten enthusiastisch, weil sie sagten, dass sie Patienten mit Iliosakralgelenkschmerzen hätten, und sie nicht wussten, was sie mit ihnen tun sollten.  Sie waren froh, zu sehen, dass sie etwas tun konnten.  Was dann passierte, war, dass ich Überweisungen aus dem ganzen Land bekam und somit ziemlich schnell recht viele Erfahrungen sammeln konnte.

Und im Jahr 1998 konnte ich von 110 Patienten mit einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von zwei Jahren berichten.  Bei nur drei Patienten waren bilaterale Verfahren erforderlich und das ist eine Zahl, die ich recht gut halten konnte.  Viele Patienten werden Schmerzen auf beiden Seiten haben, sie können jedoch genau angeben, welche Seite schlechter ist, und wenn Sie die Diagnose stellen und auf dieser Seite eine Fusion durchführen,  löst sich meiner Erfahrung nach meist auch das Problem auf der anderen Seite.  Die Diagnose wurde mittels CT oder fluoroskopisch geführter Injektion einer geringen Menge eines –  das ist sehr wichtig – lokalen Anästhetikums und Steroids in diesen synovialen Teil des Gelenks gestellt.  Mit dieser Injektion versuche ich die Diagnose mithilfe des lokalen Anästhetikums zu bestätigen, und ich werde Ihnen etwas später noch zeigen, wie wir diese Injektionen auswerten.  Jedenfalls schaue ich, ob ihre Schmerzen in dieser Phase nachlassen.

Wenn das Steroid die Schmerzen über längere Zeit lindern sollte, ist das ok.  Wenn nicht, können wir mit ihnen über andere Optionen, einschließlich einer Operation, sprechen.  Die durchschnittliche Operationsdauer lag bei einer Stunde und fünfzehn Minuten, Blutverlust von 200 ccs.  Ich habe festgestellt, dass ich bei Patienten mit einer Pathologie des Iliosakralgelenk, das heißt bei ihnen wurde keine vorherige Operation durchgeführt und es wurden keine Begleitdiagnosen wie eine Spondylolisthesis oder degenerative Bandscheibenerkrankung und so weiter gestellt, eine Erfolgsrate von über 90 Prozent verzeichnen konnte.  Wenn sie Begleiterkrankungen der Wirbelsäule hatten, war ein Erfolg schwieriger.  Die Rate fiel auf 80, 84 Prozent.  In 9 Prozent der Fälle ist eine Pseudarthrose aufgetreten, über die ich nicht glücklich war.  Acht von zehn Patienten mit Pseudarthrose waren mir bekannt als Raucher.  Ich habe nicht jeden mittels CT auf Arthrose untersucht.  Nur Patienten mit bestehenden Symptomen.

Bei sieben dieser Patienten wurde eine Revisionsoperation durchgeführt, und bei fünf Patienten konnte ein klinischer und radiografischer Erfolg verzeichnet werden.  Keine vaskulären oder viszeralen Verletzungen, keine bleibenden Nervenschäden.  Worauf ich nun keine Antwort auf der Grundlage meiner Erfahrungen fand, war, wie häufig Iliosakralgelenkschmerzen sind, da meine Erfahrung durch die vielen Überweisungen natürlich voreingenommen war.  Ich konnte also keine Aussage über die tatsächliche Inzidenz dieser Schmerzen treffen. Es haben jedoch einige auf Schwarzer und April geschaut, die die Injektionstechnik, wie ich sie beschrieben habe, einsetzten und sahen sich alle an ihr Diagnosezentrum überwiesenen Patienten an.  Sie stellten fest, dass basierend auf ihren Injektionsuntersuchungen 30 Prozent der Patienten mit Schmerzen unter L5 dem Iliosakralgelenk zuzuschreiben waren. Ich glaube, wenn alle Anwesenden hinzugezählt werden würden, müssten es etwa 13 Prozent aller Patienten mit unteren Rückenschmerzen gewesen sein.

Bernard und Kirkaldy-Willis überprüften 1.295 Patienten und folgerten, dass 22 Prozent aller Schmerzen im unteren Rückenbereich auf das Iliosakralgelenk zurückzuführen waren.  Es zeigte sich zudem, dass 30 Prozent der Patienten mit radiografisch bestätigter Spondylolisthesis Iliosakralgelenkschmerzen hatten.  Und das demonstriert, dass jemand Begleitprobleme oder eine radiografisch bestätigte Abnormalität aufweisen kann, worauf Sie zwar aufmerksam werden, was jedoch nicht zwangsläufig bedeutet, dass dies der Schmerzgenerator ist.  Maigne empfahl den Einsatz einer Technik, bei der zwei separate Injektionen gesetzt werden, um zu versuchen, die Präzision zu verbessern.  Er folgerte, dass 18 Prozent aller Schmerzen im unteren Rückenbereich dem Iliosakralgelenk zuzuschreiben sind.

In einem aktuelleren Artikel von Sembrano und Polly wurden  zur Evaluierung überwiesene Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich untersucht, um zu eruieren, wie häufig diese Schmerzen mit dem Iliosakralgelenk oder der Hüfte im Zusammenhang standen.  Bei der Überprüfung stellten sie fest, dass 14,5 Prozent aller an sie überwiesenen Patienten tatsächlich Iliosakralgelenkschmerzen hatten.  Verschiedenen Quellen zufolge sind etwa zwischen 15 und 30 Prozent der Schmerzen im unteren Rückenbereich somit auf vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen zurückzuführen.  Das heißt jedoch nicht, dass bei diesem Anteil eine Operation notwendig ist, aber zumindest ist es keine seltene Diagnose oder Entität.  Was für Patienten haben eine Dysfunktion des Iliosakralgelenks oder vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen?  Meiner Erfahrung und der Erfahrung einiger anderer nach, die daran interessiert sind, sind 70 bis 80 Prozent der Patienten posttraumatisch.

Und in der Regel handelt es sich nicht um ein schweres Trauma wie eine Beckensprengung, Malgaigne-Fraktur und dergleichen, auch wenn ich diese auch gesehen habe.  In den meisten Fällen ist es ein Zustand, der nicht zu einem Langzeitproblem führt, so etwas wie Hinfallen oder Ausrutschen.  De novo oder falls Sie es idiopathisch nennen, ist es eine weitere Kategorie; und nach lumbaler Fusion, weniger Einigkeit über den prozentualen Anteil dieser.  Ich möchte mich jetzt jedoch für einen Moment auf die Gruppe nach lumbaler Fusion konzentrieren.  NASS 1995, Kleiner und Weingarten berichteten über Iliosakralgelenkschmerzen als Komplikation einer Wirbelsäulenfusion.  Sie untersuchten anterior-posteriore Fusionen, posteriore Fusionen und versuchten diese einem Grad der Fusion zuzuordnen und so weiter.

Sie stellten fest, dass etwa 9 Prozent der Patienten mit anterior-posterioren Fusionen und etwa 11 Prozent der Patienten mit posterioren Fusionen allein, bei denen sich postoperativ Rückenschmerzen entwickelten, vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen hatten.  Sie stellten eine Inzidenz von 33 Prozent bei Patienten fest, bei denen eine Fusion an L3 oder darüber durchgeführt wurde.  Sie fanden keine Patienten mit Iliosakralgelenkschmerzen, es sei denn, die Fusion betraf das Kreuzbein.  Sie konnten auch keinen Zusammenhang zur Entnahmestelle des Knochentransplantats feststellen.  Katz, Schofferman und Reynolds 2003, Journal of Spinal Disorders, berichteten über das Iliosakralgelenk als potenzielle Ursache für Schmerzen nach einer lumbalen Fusion.  Sie untersuchten 34 Patienten, die nach lumbosakraler Fusion Schmerzen im unteren Rückenbereich hatten.  Bei etwa einem Drittel der Patienten lag die Ursache im Iliosakralgelenk.

Wieder konnten sie keinen Zusammenhang zur Entnahmestelle des Knochentransplantats feststellen.  Der Trick hierbei, ich denke die meisten würden zustimmen, wie bei allen Dingen in der Wirbelsäulenchirurgie, ist es eine Frage der Identifizierung der richtigen Patientengruppe, der richtigen Diagnose und der Auswahl der richtigen Patienten.  Was tun Sie also, um hier eine Diagnose zu stellen?  Es gibt eine Reihe von Körperuntersuchungsmanövern, die Berichten zufolge bei der Diagnose von Iliosakralgelenkschmerzen hilfreich sein können.  Ich werde diese schnell durchgehen, da ich mir sicher bin, dass sie diese schon kennen.  Distraktionstest; Sie können versuchen, Druck auf das Gelenk auszuüben, Schmerzen zu reproduzieren; der Patrick-Test oder ein Faber-Manöver kann in Rückenlage oder im Sitzen durchgeführt werden.  Sie können direkt auf das Kreuzbein drücken.  Sie können eine posterior gerichtete Kraft auf eine flexible Spitze ausüben, während Sie das Kreuzbein stabilisieren und schauen, ob Sie den Schmerz reproduzieren können.

Es gibt eine Reihe von Funktionstests oder Bewegungstests wie den Gillet-Test.  Sie bitten den Patienten, in diesem Fall die rechte untere Extremität anzuheben, wobei Hüfte und Knie stark gebeugt werden sollten. Es wird gesagt, dass die normale Reaktion eine inferiore Bewegung der Spina iliaca posterior superior relativ zur anderen Seite wäre.  Falls sie sich nicht bewegt, wird diese mangelnde Beweglichkeit als positives Testergebnis gewertet.  Nun brauchte es eine gewisse Anzahl von Versuchen, um zu sehen, wie gut diese Tests sind.  Obwohl sie in Lehrbüchern als nützliche Diagnosestütze vermittelt werden, hat sich herausgestellt, dass sie im Vergleich mit einem Goldstandard – wenn Sie eine Injektionsuntersuchung als Goldstandard akzeptieren – nur schwer zu korrelieren sind.

Dreyfuss, in einem Artikel von 1996, versuchte 12 Tests mit den Ergebnissen eines intraartikulären Diagnoseblocks des Gelenks zu korrelieren, bei dem 90 Prozent der typischen Symptome gelindert sein müssen, um die Diagnose von vom Iliosakralgelenk ausgehenden Schmerzen oder einer Dysfunktion des Iliosakralgelenks stellen zu können.  Nun ermöglichte keiner dieser Tests, das Ergebnis der Injektionsuntersuchung genau vorherzusagen.  Und eine Kombination stellte sich de facto als nicht hilfreich heraus.  Andere haben ähnliche Studien durchgeführt und diese Ergebnisse repliziert.  Es gibt auch einige Publikationen, die diese Erkenntnisse anfechten und standardisierte Schulungen für den Test vorgeben, um zu versuchen, die interne Untersucherverlässligkeit zu reduzieren.  Zusammenfassend würde ich jedoch einfach sagen, dass Berichte gemischt ausfallen, aber aus vielen Berichten meiner Erfahrung nach hervorgeht, dass eine ziemlich schlechte Zuverlässigkeit bei körperlichen Untersuchungsmanövern für die Prognose einer positiven Iliosakralgelenksinjektionsuntersuchung besteht.  Damit können wir uns in der Befragungszeit noch eingehender beschäftigen, wenn Sie möchten.  

Es stört einige und mich auch, dass es nicht so etwas ähnliches wie den Lasègue-Test zur Diagnose einer Pathologie des Iliosakralgelenks gibt, aber wenn man sich auf anderen Gebieten der Medizin umschaut, gibt es viele Dinge, die nicht durch eine körperliche Untersuchung diagnostiziert werden können, die aber dennoch wirkliche Entitäten sind.  Okkulte viszerale Neoplasien des Pankreas, der Lunge, des Dickdarms, der Leber und so weiter, die vorhanden sein können und durch eine ganz normale körperliche Untersuchung diagnostiziert werden können, frühzeitiges Nierenversagen, viele Gehirntumore, parasitäre Erkrankungen und so weiter.  Und das Iliosakralgelenk ist ein einzigartiges Gelenk, sowohl hinsichtlich seiner Funktion, Topologie und Geometrie als auch seiner ligamentären Anatomie, deshalb werde ich Ihnen nun eine Art Algorithmus für die Entscheidungsfindung vorstellen, wer zu einer diagnostischen Injektion überwiesen werden kann.

Für mich sind die Krankengeschichte sowie die Beschreibung und Lage der Symptome des Patienten ausschlaggebend.  Etwa 80 Prozent der Patienten werden eine Vorgeschichte einer bestimmten Verletzung haben, die scheinbar häufig mit einer Verdrehungsverletzung einhergeht.  Der Schmerz liegt nicht in der Mittellinie; und im Gegensatz zu Patienten mit Bandscheibenschmerzen, die meiner Erfahrung nach fast immer Schmerzen in der Mittellinie haben, zeigen Patienten mit vom Iliosakralgelenk ausgehenden Schmerzen direkt auf ihre Spina iliaca posterior superior oder direkt medial zu dieser.  Ich kann Ihnen hierzu kein Kapitel oder eine Stelle nennen, aber ich habe festgestellt, dass wenn Sie die Patienten dazu befragen, sie sehr häufig schildern, dass sie Treppen nicht reziprok hochgehen.  Mit anderen Worten, sie bevorzugen es, Schritt für Schritt nach oben zu gehen und dabei mit dem gesunden Bein voranzugehen und das symptomatische Bein nachzuziehen.

Sie schilderten auch Schmerzen beim Umdrehen im Bett.  Die beiden letzten Punkte sind natürlich nicht spezifisch und Sie müssen eine Hüftarthritis, eine durch Schlaganfall enterische Bursitis und andere Dinge ausschließen, die dieselben Beschwerden auslösen könnten. Jedenfalls gehören diese Aspekte zu meinem Untersuchungsschema.  Ich lasse jeden Patienten ein Schmerzdiagramm ausfüllen.  Und ich sehe diese drei Muster sehr häufig. Das erste nenne ich Pseudo S1-Muster, da hier ein Muster gezeichnet wurde, das sehr nach einem Muster aussieht, das erwartungsgemäß von einem Patienten mit S-linearer Radikulopathie von einem L5-, S1-Bandscheibenvorfall gezeichnet werden würde.  Es gibt eine Handvoll Patienten, die ein solches Muster hier zeichnen, das Sie gegebenenfalls direkt als nicht anatomisches oder hysterisches Muster identifizieren.  Diese Patienten würde ich jedoch nicht über den Haufen werfen, bevor ich sie nicht untersucht habe, da einige Patienten mit Iliosakralgelenkschmerzen ein solches Schmerzmuster aufweisen.  Ich glaube, es sind 4 oder 5 Prozent.

Ich denke, C. ist das häufigste Muster, bei dem der Schmerz direkt über dem Iliosakralgelenk eingezeichnet wird.  Jedes dieser Muster in Kombination mit Schmerzen in der Leistengegend ist meiner Erfahrung nach eine Prognose für eine positive Injektionsuntersuchung.  Diagnose: Wenn der Patient Schmerzen über dem Iliosakralgelenk hat, auf seine Spina iliaca posterior superior zeigt und mehr oder weniger Schmerzen in der Leistengegend hat;  wenn eine Bestätigung durch Injektion (die Durchführung und Interpretation beschreibe ich gleich) vorliegt und ich andere mögliche begleitende Schmerzgeneratoren ausgeschlossen oder identifiziert habe, dann habe ich die Diagnose von vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen gestellt.  Ich setze voraus, das die Injektionsergebnisse eindeutig sind, das heißt, dass sich der Patient darüber sicher sein muss, ob das Anästhetikum seine Schmerzen gelindert hat oder nicht.  Ich zeige Ihnen gleich, was für eine positive Injektion erforderlich ist.  Sie muss auch technisch erfolgreich sein.  Ich benötige eine fluoroskopische Ansicht oder einen CT-Scan von der Nadel im Gelenk, um feststellen zu können, ob die Person, die die Injektion durchführt, die Nadel an der richtigen Stelle platziert hat.

Wie interpretiere ich das?  Sie verabreichen ein oder zwei Injektionen geringen Volumens unter Durchleuchtung oder CT-gestützt.  Lassen Sie die Patienten ein Schmerztagebuch führen, und wir geben ihnen dieses Blatt Papier, das sie zu bestimmten Zeiten vor und nach der Injektion ausfüllen.  Dann sage ich ihnen, dass ihre Symptome vor der Injektion auf einem maximalen Level sein sollten.  Wenn es irgendetwas gibt, dass ihre Schmerzen so stark wie möglich werden lässt, ist es einfacher für sie, unterscheiden zu können, ob die Injektion positiv ist oder nicht.  Sie müssen 90 Prozent Schmerzlinderung spüren.  Damit meine ich, eine fast vollständige Linderung.  Ich berechne keine Prozentzahl oder frage sie nach einer Prozentzahl.  Ich versuche, im Gespräch mit ihnen ein Gefühl dafür zu bekommen, wie sehr ihre Schmerzen nachgelassen haben.  Wonach ich suche, ist eine beinahe gänzliche Linderung.

Bei einer teilweisen Schmerzlinderung von 50, 60, 70 Prozent und einer erfolgreichen Injektion in das Iliosakralgelenk empfehle ich, nach einem anderen Schmerzgenerator, seien es mehrere Blockaden, eine Ramus-medialis-Blockade oder selektive Nervenwurzelblockade.  Sollten Sie eine Diskografie durchführen, wäre das in Betracht zu ziehen.  Ich denke jedoch, dass Sie nach anderen oder begleitenden Schmerzgeneratoren suchen sollten, wenn keine fast vollständige Linderung erreicht werden konnte.  Sie werden heutzutage aber auch einigen Patienten begegnen, die voreingenommene Erwartungen haben.  Sie stellen sich mit ihrer Diagnose Iliosakralgelenk vor und haben darüber bereits etwas gelesen und wissen, dass Sie eine Injektion für sie anordnen werden.  Deshalb kann es hier eine Voreingenommenheit geben.  Wenn ich einem solchen Patienten begegne, sage ich ihm, dass zwei oder drei Injektionen vorgenommen werden, und ich werde ihm nicht sagen, was injiziert wird.

Hierfür benötigen Sie natürlich eine Einverständniserklärung vom Patienten, aber da sage ich dem Patienten, dass entweder ein lang wirkendes lokales Anästhetikum, ein kurz wirkendes Anästhetikum oder Kochsalzlösung injiziert werden könnte.  Und wenn das Schmerzdiagramm dann keinen Sinn ergibt, würde ich eine Operation an diesem Patienten in jedem Fall vermeiden.  Wenn alles stimmig ist, können Sie sich recht sicher sein.  Ich habe nun kürzlich damit begonnen, das iFuse Implantat für einen minimalinvasiven Ansatz hierfür zu verwenden.  Ich habe bisher nur zwei Fälle, von denen ich berichten kann.  Es handelt sich um zwei typische Patienten, bei denen ich früher eine offene Arthrodese durchgeführt hätte.  Die erste Dame war 49 Jahre alt und hatte seit zwei Jahren Schmerzen nach einer Verdrehungsverletzung, und so sah ihr ausgefülltes Schmerzdiagramm aus.  Eine Markierung rechts über der Spina iliaca posterior superior, und hier musste ich direkt an das Iliosakralgelenk denken.

Sie hatte tatsächlich Schmerzen und eine Empfindlichkeit über der SIPS.  Der FABER-Test fiel bei ihr positiv aus.  Das war ihr MRT, auf dem etwas von einer degenerativen Bandscheibenerkrankung an L4, 5 zu erkennen ist.  Einige hätten hier wahrscheinlich an eine Diskografie gedacht, aber aufgrund des Schmerzdiagramms und der Krankengeschichte dachte ich, dass ein krankhaft verändertes Iliosakralgelenk viel wahrscheinlicher ist.  Ein weiterer Indikator für Patienten mit einem krankhaft verändertem Iliosakralgelenk ist die Vorstellung bei mehreren Ärzten ohne zufriedenstellende Diagnose, was einen legitimen Faktor darstellen kann.  Dieser Patient zum Beispiel konsultierte seinen Hausarzt, der ihm Physiotherapie zur allgemeinen Behandlung der Schmerzen im unteren Rückenbereich verschrieb.  Ein Neurologe, der eine MRT bei ihm durchführte, diagnostizierte eine degenerative Bandscheibenerkrankung.

Der Neurologe erwähnte das Iliosakralgelenk zwar in der Akte, aber unternahm diesbezüglich nichts weiter.  Er wusste nicht, wohin er den Patienten überweisen oder was er damit anfangen sollte. Und ich vermute, dass es einfach Unwissenheit war.  Und wenn sie etwas mehr Informationen darüber gehabt hätten, hätten sie darauf wahrscheinlich noch reagiert, weil es ihnen aufgefallen wäre.  Der Neurochirurg diagnostizierte eine degenerative Bandscheibenerkrankung.  Er empfahl keine Operation, und der Chiropraktiker konnte auch nicht helfen.  Hier ist eine fluoroskopische Ansicht des umrissenen Gelenks zu sehen, und hier ist ihr Schmerzdiagramm.  Zu Beginn lag ihr Schmerzlevel bei 8 und nach 30 Minuten war es auf eine Null oder 2 gesunken.  In den nächsten vier bis sechs Stunden stieg es wieder auf eine 4.  Am 2. Tag ging es ihr etwas besser und am 3. Tag stieg es wieder auf 8 an, es trat also nur eine kurze bis gar keine Schmerzlinderung durch das Steroid ein.  Meiner Meinung nach war es jedoch eine positive Beobachtung.

Hier sehen wir ein intraoperatives Bild ihrer iFuse Implantate von der Nachuntersuchung.  Nach vier Monaten berichtet sie ein Schmerzlevel von null bis 1 von 10, das ist also ein frühes Nachuntersuchungsergebnis.  Ich verordne den Patienten meist für zwei Monate Krücken zur Entlastung, sie konnte somit in den zwei Monaten umherlaufen und war nicht an das Bett gebunden.  An diesem Punkt ist sie zufrieden und ich auch, und wir werden sehen, ob sich das Ergebnis so hält.  Bei dem nächsten Patienten handelt es sich um einen 39-jährigen selbstständigen Mann, der seit 15 Jahren Schmerzen im unteren Rückenbereich (rechts stärker als links) hat.  Bei ihm wurden bereits umfassende Untersuchungen durchgeführt und im letzten Jahr wurde bei ihm die Diagnose vom Iliosakralgelenk ausgehende Schmerzen an einem Schmerzzentrum gestellt.  Er erhielt wiederholt Corticosteroid-Injektionen ohne langfristige Verbesserung. Zudem unterzog er sich vor kurzem einer Radiofrequenz-Neurotomie ohne signifikante Verbesserung.

Hier sind Röntgenaufnahmen zu sehen.  Es ist zu erkennen, dass sich dort in dem Pars ein verdächtiger Bereich befindet.  Auf diesem MRT sind normale Bandscheibenabstände auf allen Ebenen zu sehen.  Und nur um die Sache interessanter zu gestalten, er hatte mal einen unilateralen Pars-Defekt.  Dieser wurde nun bereits mehrere Male unterspritzt, es lagen mir jedoch keine fluoroskopischen Bilder vor, die das belegten, deshalb habe ich eine weitere fluoroskopische Untersuchung angeordnet, weil ich absolut sicher gehen wollte, dass das es nicht daran lag.  Und seine Schmerzen konnten dadurch nicht gelindert werden.  Seine Schmerzen ließen während der Wirkung der Lokalanästhesie von mehreren Injektionen in das Iliosakralgelenk signifikant nach. Daraus folgerte ich, dass seine Schmerzen wirklich vom Iliosakralgelenk stammten.  Ich empfehle, eine CT bei allen Patienten durchzuführen, für die Sie eine Operation planen oder die Sie für eine Operation in Betracht ziehen.

Die anatomische Struktur des Gelenks variiert mitunter stark von Patient zu Patient, und insbesondere auch von rechter zu linker Seite bei nur einem Patienten.  Bei Betrachtung dieser Bilder konnte ich noch keine anatomischen Merkmale identifizieren, die auf ein schmerzhaftes Gelenk hindeuten könnten, außer in den relativ seltenen Fällen, bei denen eine starke Degeneration auf einer, jedoch nicht auf der anderen Seite zu erkennen ist.  Er hat ein etwas einfacheres Gelenk, und werde ich ihnen gleich zeigen – ich habe diesen Unterschied untersucht.  Hier ist die erste Patientin zu sehen und dieser Teil hier geht weiter in das Gelenk hoch, das ist einfach eine anatomische Variation, bei der dieser Bereich des Kreuzbeins eingebogen ist, was sich sowohl in der transversen Ansicht als auch in der sagittalen Ansicht zeigt.  Wichtig ist hierbei, dass wenn Sie ein Implantat auf dieser Ebene platzieren und es auf diesen Bereich setzen, wird es hier auf allen intraoperativen fluoroskopischen Ansichten aussehen, als würde es gut unter dem Kreuzbein sitzen, während es in Wirklichkeit gar keinen Knochen erfasst.  

Und für die geplante Operation ist so etwas wichtig, zu wissen.  Sie können sehen, dass es bei ihr auf der anderen Seite auch so ähnlich ist. Und es gibt eine viele verschiedene anatomische Variationen wie diese.  Sie erhalten auch Informationen über die Dicke des Darmbeins, was hilfreich sein kann.  So, hier sehen wir die intraoperative laterale Ansicht des männlichen Patienten.  Er hatte ein relativ kurzes Gelenk und das Kreuzbein wurde recht schmal hier unten, deshalb habe ich ein kleineres Implantat für das dritte Implantat gewählt.  Seine Operation ist jetzt etwas über drei Monate her und er klagt nur über Schmerzen auf der kontralateralen Seite.  Er hat keine Schmerzen auf der operierten Seite.  Er hat tatsächlich um eine Fusion auf der kontralateralen Seite gebeten, aber er ist erst seit einem Monat nicht mehr an das Bett gebunden.  Ich habe ihm gesagt, dass wir das konservativ behandeln werden.  Und dass wir abwarten werden, wie er sich in sechs Monaten fühlt.  Wenn er bis dahin mit der operierten Seite zufrieden ist und die andere Seite noch Schmerzen bereitet und auf die Behandlung nicht anspricht, werden wir diese Option besprechen.

Ich wurde gebeten, etwas darüber zu sprechen, wie es gelingt, Patienten davon abzuhalten, sich in der, ich nenne es „Injektionswelt“, zu verlieren, da einige der interventionellen Schmerzpatienten viele Ideen dazu haben, dieses Problem ohne Injektion zu behandeln – einige Argumente waren jedoch zugegebenermaßen gerechtfertigt.  Wenn diese Versuche jedoch immer wieder ohne Erfolg bleiben, denke ich nicht, dass es Sinn ergibt, diese fortzuführen.  Einige Menschen verlieren sich in dieser Gruppe, wo immer und immer wieder Corticosteroid injiziert wird.  Es gibt die Proliferationstherapie, die Radiofrequenz-Neurotomie, die Neuroaugmentation, Rückenmarksstimulatoren.  Um einen besseren Überblick über diese Patienten zu behalten, verordne ich eine bestimmte Untersuchung.

Dann vereinbare ich mit ihnen einen Termin zur Nachuntersuchung nach einem Monat oder so, und kann so die Ergebnisse prüfen, anstatt sie einfach an die Schmerzklinik für eine Studie von konservativer Therapie oder Behandlung zu überweisen, die sich über einen sehr langen Zeitraum ziehen kann.  Ich kann sie also noch einmal sehen und mit ihnen besprechen, wie die Injektion gewirkt hat. Wenn ihre Schmerzen durch die Steroidinjektion wesentlich gelindert wurden, dann ist das gut, und sie sollten damit fortfahren, wenn es weiterhin funktioniert.  Eine weitere Methode zur Nachverfolgung dieser Patienten besteht darin, die Injektionen selbst durchzuführen.  Hierfür muss eine Schulung besucht werden, aber es ist nicht wirklich schwer, das zu lernen. Einige Gelenke sind schwer zugänglich, die meisten jedoch nicht, und das ist eine weitere Option.  

Wenn Sie schließlich mit Schmerzkollegen darüber diskutieren, ob eine Operation für diese Patienten eine legitime Option ist, können Sie ein von Curtis Slipman (Physiater an der University of Pennsylvania) aktuell überarbeitetes Textbuch lesen, das über 120 Kapitel mit einer umfangreichen, fundierten Erörterung aller Aspekte der interventionellen Wirbelsäulenbehandlung enthält.  Er bat mich, das Kapitel über die operative Behandlung des Iliosakralgelenksyndroms zu schreiben, Ihre Schmerzkollegen werden dieses Buch demnach wahrscheinlich in ihrem Regal haben, und bei Bedarf können Sie ihnen dieses Kapitel für mehr Informationen empfehlen.  In diesem Sinne, vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.  Sie können nun gern Ihre Fragen stellen.“