Das Iliosakralgelenk – Patientenvorstellung und Diagnosestellung

Ralph Rashbaum, MD

Ralph F. Rashbaum, MD, teilt seine Erfahrungen mit der Diagnose und Behandlung beim Iliosakralgelenk.

Offenlegungen – Dr. Rashbaum ist bezahlter Berater und Anteilseigner von SI-BONE Inc.

Alle vorgelegten Patientendaten stammen von Patienten, die gegen IS-Gelenksprengungen oder degenerative Sakroiliitis behandelt wurden.

Das iFuse Implant System® wird für die IS-Gelenkfusion bei Erkrankungen wie IS-Gelenksprengungen und bei degenerativer Sakroiliitis eingesetzt. Wie bei allen chirurgischen Verfahren und dauerhaften Implantaten gibt es auch in Zusammenhang mit der Implantation und Anwendung des iFuse Implantats Risiken und Erwägungen.  Eine vollständige Erläuterung der Kontraindikationen, Warnungen, Vorsichtsmaßnahmen und Risiken können Sie der iFuse Gebrauchsanweisung entnehmen.

„Ich bin Ralph Rashbaum. Ich bin einer der Gründer des Texas Back Institute. In meiner Präsentation geht es um das Iliosakralgelenk. Ich habe 38 Jahre Erfahrung als Wirbelsäulenchirurg und 36 Jahre im Bereich der Schmerztherapie. Ich war schlau genug einzusehen, dass es nicht allen Menschen, die zu versorgen ich bestrebt war, auch gut ging und ich ihnen daher etwas anderes anbieten musste. Ich möchte die Ursachen dafür behandeln, darüber sprechen, wer Schmerzen im Iliosakralgelenk bekommt, über die diagnostischen Herausforderungen und die Behandlungsoptionen, sowohl chirurgischer als auch nicht chirurgischer Natur. Ich möchte, dass Sie zur Kenntnis nehmen, dass nichtoperative Behandlungsoptionen mit mechanischen Problemen zu kämpfen haben und daher aller Voraussicht nach versagen werden. 

Nun ist Versagen im Wesentlichen eine Betrachtung seitens des Patienten. Ist der Patient mit der Schmerzreaktion zufrieden und bereit, die Arztpraxis mit einer bescheidenen medizinischen Behandlung zu verlassen, ist das ein Erfolg. Dies sind die Ursachen, bei denen wir uns alle einig sind. Trauma auf der linken und kein Trauma auf der rechten Seite, die linke Seite ist selbsterklärend. Ich würde definitiv sagen, dass eine Geburt ein traumatisches Ereignis ist. Multiparae tragen jedes einzelne Mal ein erhebliches Trauma davon. Was mir als Versorger erfolgloser Rückenoperationen wichtig ist, sind Störungen angrenzender Segmente, ob es sich dabei um lange oder kurze Fusionen handelt. Offensichtlich wird die Druckübertragung bei längeren Fusionen immer schlechter, bei kürzeren Fusionen erhöht sich die Empfindlichkeit des Gelenks. 

Es gibt iatrogene Ursachen, also wenn wir Knochen gewinnen und dabei das Gelenk passieren, inflammatorische Ursachen, die offensichtlich [? 00:01:29] und rheumatoide Ursachen, das heißt seropositive oder seronegative Spondylarthropathien. Instabilität und Infektion – mein Problem an dieser Stelle ist, dass ich nicht ganz sicher bin, warum diese Menschen Gelenkschmerzen haben. Bei jemandem, bei dem es beim Gehen nicht hörbar knackt, ist dies ein Zeichen echter, schwerwiegender Instabilität. Ein derartiger Zustand ist normalerweise traumainduziert. Es steht mir noch bevor, solche Patienten zu behandeln. 

Ich habe zwei Fellowships absolviert, eines mit Harry Ballman und das andere mit Rothman und Simeon [00:02:00].  Ich war beides, ich war ihr erster Fellow und ich möchte Ihnen ganz offen sagen, dass man mir nie beigebracht hatte, wie man das Iliosakralgelenk untersucht. Ich musste also aus der Not heraus lernen, wie man das Gelenk untersucht und mir wurde das Problem bewusst. Als Schmerzspezialist ist es meine Aufgabe, den Schmerzgenerator zu finden. Als Wirbelsäulenchirurg ist es meine Aufgabe, den Schmerzgenerator zu finden. Ich möchte Sie darauf hinweisen, dass die Patienten, die zu mir in die Praxis kommen, etwas haben, was wir als Zecken und Flöhe beschreiben. Ein Hund hat mit beiden Problemen zu kämpfen.

Wenn wir uns davon blenden lassen, dass wir die Zecken und Flöhe präoperativ finden wollen, nehmen wir den falschen Eingriff an der falschen Stelle vor. Und dann nehmen wir immer wieder denselben [? 00:02:41] Eingriff an der Wirbelsäule vor, es sei denn, wir haben aus unserem Fehler gelernt. Und wenn man dann endlich dem Iliosakralgelenk als potenziellem Generator, der bereits vor dem ersten Auftreten bestanden hat und definitiv im Anschluss an eine solide Fusion besteht, Aufmerksamkeit schenkt, wird der betroffene Patient weiter leiden. Ich werde Ihnen zeigen, dass die Diagnose axiale Kreuzschmerzen anhand des Vorkommens bei einer Injektionstherapie bestätigt oder widerlegt werden kann Wir müssen der Behandlung Vorrang geben. Das ist es, was ich daraus gelernt habe. 

Wenn der Patient Zecken und Flöhe hat, wenn er eine Spondylolisthesis auf 4–5 oder 5–1 hat und wenn bei ihm eine Iliosakralgelenksprengung vorliegt, wird die Behandlung bei diesem Patienten voraussichtlich versagen, wenn man das Iliosakralgelenk nicht vor der Diffusion oder zum gleichen Zeitpunkt versorgt. Bei der Untersuchung handelt es sich um eine sehr einfache Untersuchung, die ungefähr 90 Sekunden dauert. 90 Sekunden, man braucht mehr Zeit, um dem Patienten zuzuhören. Sie sagen Ihnen schon, was ihnen fehlt. Und das möchte ich Ihnen gern zeigen. Nachdem ich diese Untersuchung mit diesen Patienten durchgeführt habe, ist eine der Fragen, die ich ihm stelle „Wurde dies schon einmal bei Ihnen gemacht?“ und die Antwort ist ganz klar „Nein“. Okay, meistens ist die Untersuchung noch nicht abgeschlossen. Jeder weiß, was für ein Gefallen eine solche Untersuchung ist. Sie wird grundsätzlich immer durchgeführt, aber nicht richtig ausgeführt. 

Unten auf der Folie sehen Sie Ralphs Regeln der axialen Schmerzen im unteren Rücken, die fünf Ursachen: [00:04:00] facettogen, bandscheibenbedingt, muskulär, sakrogen und psychogen. Jede dieser Diagnosen kann bewiesen oder widerlegt werden. Dies sind die Schmerzen, die durch eine Injektion ausgelöst werden: Facetteninjektionen beim Facettensyndrom, Triggerpunktinjektionen bei muskulären Störungen, Diskographie – funktionale ambulatorische Diskographie oder [? 00:04:21] Diskogramme, ISG-Injektionen und Schmerzstudien. Die ISG-Injektion erfolgt unter fluoroskopischer Führung und ist der goldene Standard zur Bestätigung. Bewusstsein schaffen, dass der Patient diese Erkrankung haben könnte, Nachweis oder Widerlegung basierend auf der Reaktion, nach der ich Ausschau halte, dann wird dieses „Oh Gott, was meinen Sie damit?“ eingekreist.

Der Patient steht nach der Injektion auf und geht im Zimmer auf und ab und versucht, seinen Schmerzprozess nachzuempfinden. „Oh Gott, ich habe diese Schmerzen gar nicht. Diese Schmerzen, mit denen ich schon seit zwei bis 17 Jahren lebe, diese Schmerzen, die ich vor der Operation hatte, sie sind nicht mehr da.“ Ein Ansprechen zwischen 50 und 75 % bedeutet, dass bei dem Patienten möglicherweise tatsächlich eine extraartikuläre Ursache vorliegt. Denn das eigentlich wichtige Thema dabei ist, dass die Syndesmose, das, was die Gelenke sowohl vorne als auch hinten zusammenhält, sehr stark mit Schmerzfasern durchdrungen ist und dass dort keine empfänglichen Fasern vorliegen. Und wenn man eine echte intraartikuläre Injektion vornimmt und diese Fasern nicht trifft, kann es sein, dass der Patient nicht reagiert. Vor der Injektion sollte man herausfinden, wodurch die Schmerzen verstärkt werden, wodurch die Schmerzen verursacht werden, die Beurteilung der Ergebnisse einer Fusion erfolgt nicht basierend auf deren Reaktion. 

Der Patient zeigt verschlimmerte Symptome in Verbindung mit einer für diese Stelle spezifischen Körperhaltung. Wenn ein Patient mit einem kreisenden Gang in die Praxis kommt, sein Gewicht nur kurz auf die betreffende Körperseite verlagert oder etwas an den Tag legt, das ich als das Storchzeichen bezeichne, das heißt, er hebt sein Bein, wenn er sein Gewicht zur schmerzenden Seite hin verlagert. Da die Muskeln, die das Becken ausbalancieren, eine nach unten gerichtete Zugkraft ausüben, erhöht sich der Druck zwischen Kreuzbein und Darmbein. Dies ist meines Erachtens ein Prozess, bei dem es um [00:06:00] Empfindlichkeit gegenüber Scherkräften geht. Ich glaube und kann Sie hoffentlich auch davon überzeugen, dass der Grund dafür, dass SI-BONE funktioniert, darin besteht, dass es uns in vollem Umfang ermöglicht, die Last über diese Vorrichtungen im Gelenk zu verteilen.

Ich möchte, dass Sie sich dessen bewusst sind, wie der Patient dasitzt, das Fortin-Finger-Zeichen, wie er von einem Stuhl aufsteht, wir er steht, und all die Manöver, die Ihr Bewusstsein dafür schärfen, dass es letztlich notwendig ist, diese Injektion durchzuführen, um die Diagnose zu bestätigen. Diesen Herrn habe ich vor zehneinhalb Jahren behandelt. Er wurde auf einem Flugzeugträger der United States Navy auf die linke Körperseite geschleudert. Zehn Jahre lang wurde er auf seine Schmerzen hin untersucht. Hier sitzt er da und wartet auf die Sprechstunde mit mir. Hier steht er auf. So sieht es aus, wenn die Patienten aufstehen. Der Patient zeigt mit einem Finger auf einen Fortin-Punkt. 

Bitte beachten Sie, dass sich dieser Fall deutlich von dem Patienten mit axialen Rückenschmerzen [? 00:07:01] Natur unterscheidet. Das Knöchelzeichen befindet sich auf der Mittellinie über dem Rücken, das Fortin-Finger-Zeichen liegt sehr genau an der Iliosakralfuge, das heißt, normalerweise unterhalb der L5-Ebene. So sieht seine Schmerzzeichnung aus. Ich zeige Ihnen, dass das Knöchelzeichen oben links facettogen ist. An dieser Stelle ließ man sich ablenken. Wie bekommt man Gelenkschmerzen, Leistenschmerzen, die vom Iliosakralgelenk herrühren? Nun, der L5-Nerv verläuft über diesen Bereich hinweg, aber auch das Gelenk befindet sich im Becken. Wenn man sich also einen Bandscheibenprolaps mit Gesäßschmerzen ansieht und ein spezifisches Dermatom mit Muskelschwäche niedriger einstuft. Und wenn man sich dieselbe Verteilung der Punkte auf der rechten Seite ansieht, also am ISG. Dann gibt es dort eine Akkumulation, also einen Fortin-Punkt. Das wird man immer wieder feststellen. 

Über welche Schmerzursache spekuliert man also? Wie können zwei bis vier Grad Auf- und Abwärtsbewegung, die Bewegung am ISG ist eine Rotation. Und ich zeige meinen Patienten, dass die Bewegung so abläuft, haben Sie das gesehen? [00:08:00] So viel bewegt es sich, mal ehrlich, wie kann das eigentlich weh tun? Ich glaube, dass dort ein gewaltiges Maß an Scherkräften vorliegt, insbesondere bei diesen Patienten, die ein enorm hohes Körpergewicht haben. Dieses Gelenk steht unabhängig von den Umständen ständig unter dem Einfluss von Scherkräften, und manchmal auch absichtlich, und eine Entlastung von diesen Scherkräften ist über diese Vorrichtungen zu erreichen, die letzten Endes in das Darmbein und das Kreuzbein einwachsen. 

Die Behandlungsoptionen werde ich kurz darstellen. Die wichtigste Überlegung bei diesen Behandlunsgoptionen ist die Tatsache, dass wir eine nicht chirurgische Maßnahme für ein mechanisches Problem ergreifen. Letzten Endes bestimmen die Patienten, inwieweit die Notwendigkeit besteht, dass ich von einem Erhaltungsprozess ausgehe, chiropraktische Physiotherapie, Rhizotomie, Rhizolyse. Ich verwende eine [? 00:08:45] Frequenz. Wir kümmern uns nur um den Patienten, die Schmerzen. Fibrös dorsal, nicht ventral. [? 00:08:52] jedes Mal, wenn ein Hauptnerv über ein Gelenk hinweg verläuft, wird das Gelenk innerviert. Wir haben es also offensichtlich mit der Vorderseite der Wirbelsäule zu tun, die niemals desensibilisiert wird, was vielleicht der Grund dafür ist, dass die Patienten weiterhin Schmerzen haben.
Wer wurde für die Behandlung ausgewählt? Dieser potenzielle Patient ist auf der Suche nach einem minimaltraumatischen Ansatz. Dies ist ein etwa fünf Zentimeter langer Einschnitt und der komplette Eingriff erfolgt über diesen Einschnitt mithilfe eines transmuskulären Zugangs. Wir konnten das Iliosakralgelenk als Schmerzgenerator identifizieren. Nicht unbedingt der einzige, aber der schlimmste Schmerzgenerator. Aus diesem Grund kam der Patient zu Ihnen. Wie viele Patienten mit globalen Schmerzen oder Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich oder im oberen Rücken behandeln Sie aktuell in Ihrer Klinik? Ich werde mich nur auf eine besondere Stelle konzentrieren, ich werde nur versuchen ein paar zu garantieren, nun, die Stelle, in die ich injiziert habe, und die Schmerzen, die gelöst werden konnten. Und meiner Meinung nach ist es ein wichtiges Konzept, da die Patienten wiederkommen und Ihnen berichten werden, dass sie nun Rückenschmerzen auf der Mittellinie haben. Der Geist kann sich auf nur ein Ereignis auf einmal konzentrieren. 

Wenn jemand Schmerzen hat, die von einem vorherrschenden Problem herrühren, wird er sich darauf konzentrieren. Beseitigt man das Problem, wird ein anderes Problem diese Stellung einnehmen. Ich habe diesen Weg eingeschlagen, als mich die Patienten um bessere Linderung baten. Ich bezeichne das als Charakteristik der körperlichen Beanspruchung der [00:10:00] jüngeren Bevölkerung. Erinnern Sie sich an unsere Beurteilungen in den Arbeitsgruppen? Wir müssen uns anschauen, welchen Beruf die Leute ausüben, welche Charakterisik der körperlichen Beanspruchung sie mitbringen, um beurteilen zu können, welchen Zustand wir wiederherstellen können. Diese Menschen werden die entsprechende Notwendigkeit selbst identifizieren. Momentan habe ich 37 Patienten im Alter zwischen 27 und 77. Die Knochendichtemessungen sind mir überaus wichtig. Ich gehe kein Risiko ein, ich werde Patienten [mit Knochenschmerzen 00:10:23] operieren. Ich werde bei ihnen eine neunmonatige Forteo-Therapie einleiten und sie dann operieren. 

Ich beziehungsweise wir haben alles versucht, und diese Patienten fragen dann nach dem nächsten Schritt. Meine Ergebnisse zu diesem Zeitpunkt: ich habe 37, fünf davon seit einem Jahr. Und dies ist eine anekdotische Darstellung dieses Patienten. Sie können sehen, dass die Schmerzen oberhalb des Fortin-Punktes liegen. Und dies ist die Eigendarstellung der Patientin. Schlussfolgernd lässt sich feststellen, dass mehrere Schmerzgeneratoren gleichzeitig bestehen können und wenn man einen davon zum ersten oder zweiten Mal präoperativ beseitigt, die eigentliche Ursache aber ignoriert, werden diese Schmerzen nun erst richtig aufblühen. Das Iliosakralgelenk muss verdachtshalber in die Aufarbeitung einbezogen werden und die Diagnose mittels Injektion und gemessen an der Reaktion des Patienten bestätigt werden. Anschließend muss eine angemessene Behandlung folgen, die chirurgisch oder zunächst nicht chirurgisch sein kann. 

Mithilfe dieses Ansatzes können die Behandlungserfolge bei tiefen Rückenschmerzen durch Identifikation des richtigen Schmerzgenerators und Vermeidung der falschen Behandlungsmaßnahme verbessert und somit das Failed-back-surgery-Syndrom verhindert werden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.“